区人民医院院感规章制度和应急预案流程.docx

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1、区人民医院院感科职责、制度、流程及应急预案编写：审核：（2023年5月）职责篇YGG1-ZZ-001-01:医院感染管理委员会职责1YGG1-ZZ-002-01:医院感染管理科科长职责1YGG1-ZZ-003-01:医院感染管理科专职医师职责2YGG1-ZZ-004-01:医院感染管理科专职护士职责3YGG1-ZZ-005-01:医院感染管理科疫情管理专职人员职责3YGG1-ZZ-006-01:医院感染管理科专职人员职责4YGG1-ZZ-007-01:检验科医院感染管理职责4YGG1-ZZ-008-01:医务科医院感染管理职责5YGG1-ZZ-009-01:护理部医院感染管理职责5YGG1-Z

2、Z-O1(H)1:总务科医院感染管理职责5YGG1-ZZ-O11-01:药剂科医院感染管理职责6YGG1-ZZ-012-01:临床科室医院感染管理小组职责6YGG1-ZZ-013-01:临床科室医院感染监控医生职责7YGG1-ZZ-OM-Oi:临床科室医院感染监控护士职责7制度篇YGG1-ZD-001-01:医院感染管理制度8YGG1-ZD-002-01:医院感染管理委员会工作制度9YGG1-ZD-003-01:医院感染管理科工作制度10YGG1-ZD-004-01:医院感染预防与控制培训制度10YGG1-ZD-005-01:医院感染监测制度11YGG1-ZD-006-01:医院感染病例监测和

3、报告制度12YGG1-ZD-007-01:医务人员手部卫生管理制度13YGG1-ZD-008-01:多重耐药菌医院感染监测与控制制度15YGG1-ZD-009-01:多重耐药菌多部门管理制度16YGG1-ZD-O1O-01:医院消毒与灭菌制度18YGG1-ZD-011-01:皮肤粘膜消毒制度19YGG1ZD-012-01:医院环境清洁与消毒制度19YGG1ZD-013-01:医疗废物管理制度20YGG1-ZD-014-01:医疗废物处置登记制度21YGG1-ZD-015-01:医疗废物管理岗位责任制度21YGG1-ZD-016-01:员工职业安全工作制度22YGG1-ZD-017-01:分级防

4、护管理制度23YGG1-ZD-018-01:职业暴露防护、处理报告工作制度24YGG1-ZD-019-01:HIV感染者有创操作职业防护工作制度25YGG1-ZD-O20-01:消毒药械管理制度25YGG1-ZD-021-01:一次性使用无菌医疗用品管理制度与措施26YGG1-ZD-022-01:医院空气净化管理制度27YGG1-ZD-023-01:空气洁净系统清洁消毒保养制度28YGG1-ZD-024-01:医院感染制度落实情况检查反馈制度28YGG1-ZD-025-01:传染病报告管理制度28YGG1-ZD-026-01:传染病网络直报、漏报自查制度29YGG1ZD-027-01:传染病患

5、者收治管理制度30YGG1-ZD-028-01:治疗室、换药室医院感染管理制度30YGG1-ZD-029-01:病房医院感染管理制度31YGG1-ZD-030-01:手术室医院感染管理制度33YGG1-ZD-031-01:消毒供应室医院感染管理制度34YGG1-ZD-032-01:消毒供应室工作人员自身防护制度35YGG1ZD-033-01:重症监护室相关医院感染管理制度35YGG1-ZD-034-01:重点部位感染预防制度37YGG1ZD-035-01:新生儿病室医院感染管理制度39YGG1-ZD-036-01:产房、沐浴室、母婴室医院感染管理制度40YGG1-ZD-037-01:血透室医院

6、感染管理消毒隔离制度40YGG1-ZD-038-01:内镜室医院感染管理（监测）制度42YGG1-ZD-039-01:口腔科诊察室医院感染管理制度42YGG1-ZD-040-01:检验科及实验室医院感染管理制度43YGG1ZD-041-01:抽血室医院感染管理制度44YGG1-ZD-042-01:输血科医院感染管理及消毒隔离制度44YGG1-ZD-043-01:洗衣房医院感染管理制度45YGG1-ZD-044-01:急诊科医院感染管理及消毒隔离制度46YGG1-ZD-045-01:普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度46YGG1-ZD-046-01:感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度47Y

7、GG1-ZD-047-01:传染病房医院感染管理及消毒隔离制度49YGG1-ZD-048-01:重点部位医院感染预防制度51YGG1-ZD-049-01:医务人员手套穿戴制度56流程篇YGG1-1C-OO1-O1:传染病暴发或聚集性症候群异常情况处置流程56YGG1-1C-Oo2-01:传染病工作处置流程57YGG1-1C-003-01:多重耐药菌预防与控制流程59YGG1-1C-004-01:感染性疾病病人就诊流程61YGG1-1C-005-01:医院感染暴发处置流程62YGG1-1C-006-01:医务人员职业暴露紧急处置流程62YGG1-1C-007-01:各种穿刺院感防控操作流程63Y

8、GG1-1C-008-01:换药院感防控操作流程63YGG1-1O09-01:静脉注射院感防控操作流程63YGG1-1CTo-01:医疗废物处理规范与流程64YGG1-1C-011-01:医院感染报告流程64预案篇Ygg1-YA-OOI-OI:突发医院感染事件处置预案65YGG1-YA-002-01:突发急性传染病应急处置预案67YGG1-YA-003-01:医院感染暴发事件应急处置预案69YGG1TA-004-01:职业安全防护应急预案72YGG1-YA-005-01医院废物流失、泄露处理应急预案77YGG1TA-006-01:血液透析室医院感染事件处理应急预案78YGG1-YA-007-0

9、1:医务人员职业暴露应急处置预案80职责篇YGG1-ZZ-001-01:医院感染管理委员会职责关于调整（2023年）院内感染管理小组成员的通知各科组：为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，因人员调动等原因特进行南康区第二人民医院院内感染管理小组成员调整，具体调整如下：组长：副组长：成员：一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提

10、出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、每年至少召开二次工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。YGG1-ZZ-002-01:医院感染管理科科长职责一、在分管院领导的领导下，负责领导本院的院内感染预防与控制、传

11、染病疫情管理工作。二、担任医院感染管理委员会副主任委员职务，负责定期召开委员会会议。三、制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科学性和实用性。四、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建提出建设性意见。五、参与全院医院质量管理工作。六、研究和检查科内工作任务完成和制度执行情况。七、负责组织医护人员院内感染知识在职培训和传染病相关法律法规培训。八、院感科经常深入科室进行前瞻性调查，及时发现判断感染流行或暴发，出现情况立即采取有效控制措施，向领导和有关部门报告。九、做好与医院各部门之间的工作协调，取得部门之间的支持。十、开展医院感染病流行

12、和暴发专题性研究。YGG1-ZZ-003-01:医院感染管理科专职医师职责一、在科长领导下进行医院感染管理工作；二、认真学习医院感染相关法律法规和相关工作制度；三、及时掌握院感动态：每天收集院感病例，并进行审核，发现流行或暴发趋势情况时进行流行病学调查，并向科长汇报，协助制定控制措施；四、负责进行医院感染及传染病漏报调查及调查结果情况反馈。指导临床医生医院感染病例的正确诊断并报告；五、定期（每季）通过检验系统查询细菌培养结果，并进行统计分析，了解我院微生物细菌耐药趋势；为临床合理用药提供依据；六、对医院感染病例、细菌培养及耐药情况、各种监测检查结果进行收集、整理、分析，保质保量出好每季一期医院

13、感染监控通讯；及时向上级监控中心上报相关数据；七、协助做好各项消毒效果监测；八、协助危重症病例的临床会诊，指导临床合理用药。九、协助完成全院医务人员院感知识培训。十、完成科内交办的其他工作任务。YGG1-ZZ-004-01:医院感染管理科专职护士职责一、在科长领导下进行医院感染管理工作。二、认真学习医院感染相关法律法规和相关工作制度。三、做好日常监督指导工作，每月有计划对分管科室进行督导，检查医院感染管理各项规章制度、围手术期预防用药规定的落实情况，发现问题及时下发反馈单并指导整改，定期复查。四、对分管科室患者进行前瞻性监测，发现院感患者，指导医师及时填报，出现异常情况及时向科长报告。五、做好

14、目标性监测：根据科室计划做好相关目标性监测，如三个导管感染监测、其他重点部位监测，定期整理收集资料，做好过程控制，发现问题提出干预措施。五、每天通过检验查询系统，主动发现多重耐药菌患者，发现患者及时，下发“消毒隔离指导单”，并指导规范执行。六、按“监测制度”要求，定期开展对重点部门、非重点部门进行各种消毒效果监测，并将监测结果及时分析，发现问题及时向科长汇报，协助分析原因并提出改进措施。七、每季对消毒药械、一次性无菌物品的购进、贮存、使用流程进行检查，发现问题及时督导改进。八、发现医院感染流行或暴发时，进行流行病学调查做好相关记录，并组织指导各项消毒隔离措施的落实。九、做好医护人员、保洁人员院

15、感知识培训工作。十、完成科内交办的其他工作任务。YGG1-ZZ-005-01:医院感染管理科疫情管理专职人员职责一、在科长领导下进行疫情报告管理工作。二、熟练掌握传染病相关法律法规，督促指导医务人员及时准确报告传染病疫情。三、每天到各病区收集传染病报告卡，核实无误后立即进行网络直报，并做好登记工作。四、对确诊后的传染患者督促医生及时转诊，暂不宜转诊的指导临床做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。五、做好每周一次的漏报调查，并及时补报。每月对疫情报告情况进行统计、分析,对存在的问题提出改进措施，并督促落实。六、协助做好重点传染病的在职培训工作。七、完成疾控中心交办的其它工作任务。YGG1-ZZ-006-01:医院感染管理科专职人员职责一、督促医院感染各项规章制度的落实、负责医院感染咨询。如重点部门的医院感染、手卫生、消毒隔离、防护技术、无菌技术和医疗废物分类等。二、负责医院感染相关知识培训，每季一次，并考核。三、按照医院感染