2023颈动脉体瘤围手术期颅神经损伤症状评估专家共识（完整版）.docx

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1、2023颈动脉体瘤围手术期颅神经损伤症状评估专家共识(完整版)颈动脉体瘤(carotidbodytumorzCBT)是起源于颈动脉分叉处外膜的一种副神经节瘤，是较为罕见的头颈部肿瘤。多数情况下，CBT是生长缓慢的良的中瘤，常以无痛性颈部肿块偶然被发现。增大的瘤体可压迫神经，使患者出现头晕、头痛、吞咽困难、声音嘶哑等症状。目前，手术切除仍是治疗CBT的主要方式。由于CBT的解剖位置复杂，病变常累及白页神经及颈部血管，手术致颅神经损伤(crania1nerveinjury,CNI)的风险也较高。研究证实，手术所致的CNI是CBT患者术后最常见的并发症之一1。虽然大部分CN1患者的症状是暂时性的，但

2、其对患者生活质量的影响很大，因此，早期识别CN1是尽早干预的首要及关键环节。开展CBT患者围手术期CNI的管理虽然已逐渐受到重视,但现阶段仍缺乏系统性的量化评估方法和指导方案。为此，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会通过成立专项课题组，组织全国24所医院的CBT医疗、护理、康复方面的专家，以循证为基础，结合中国临床实践，总结多年临床经验，广泛征求专家组意见，经充分讨论后制定颈动脉体瘤围手术期颅神经损伤症状评估专家共识(以下简称共识)，旨在为CBT患者围手术期CNI的量化评估提供指引，提高CBT患者CNI症状的评估及管理质量。共识的适用人群包括血管外科及头颈外科的医师、护士、康复医师等。此外，

3、共识也为CBT患者自我报告结局(patient-reportedoutcome,PRO)和CBT患者围手术期护理提供参考依据。一.共识的形成共识研究小组在系统回顾相关文献的基础上（表1）组织专家访谈并收集访谈资料，形成共识初稿。编制专家函询表并遴选专家，收集、整理专家的意见，并对专家提出的修改建议进行汇总分析，进一步完善共识。由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织多学科专家经多次讨论、总结专家临床经验，并结合国内外文献报道，最终专家达成一致意见，形成共识终稿。表1文献检索策略检索条件具体内容检索时间建库至2023年3月语言英语、汉语英文数据库PubMed、Med1ine、Embase、Co

4、chrane1ibrary中文数据库万方、中国知网、中国生物医学文献服务系统文献类型指南、共识、系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究英文检索词.carotidbodytumor/chemodectoma/crania1nerveneop1asms,nerveinjury、dysphagia/deg1utitiondisorders/swa11owingdisorder,voicedisorder/voca1cordpara1ysis/hoarseness/dysphonia.facia1nervefunction/facia1para1ysis,assess.eva1uate,tre

5、atment中文检索词.颈动脉体瘤、颅神经损伤、吞咽困难/吞咽障碍、声音嘶哑/发声障碍/声带麻痹、面神经功能/面神经麻痹、评估/评价、管理注：采用主题词+自由词的方法进行检索二.CNI概述尽管大部分CBT常表现为无症状的颈部肿块,但当瘤体增大并累及神经时，会出现神经压迫的症状，例如，迷走神经受压迫而使患者出现声音嘶哑的症状。CBT手术常因术中神经牵拉或淋巴结清扫等操作造成患者出现CNI的表现。术中操作可能累及的颅神经主要包括迷走神经、舌下神经、舌咽神经、喉上神经、面神经下颌支和交感干等，具体表现为伸舌偏斜、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、嘴角歪斜、Honer综合征等1-2。患者的CN1症状可以是

6、单一的，也可能是多种症状并存的。一项纳入4327例CBT患者的Meta分析结果显示,CBT患者术后CNI的总发生率为25.4%(1099/4327),95%CI:24.5%31.3%,最常见的损伤是舌下神经(9.59%),其次是迷走神经(8.07%)3o颈动脉副神经节瘤国际合彳乍登记处(CarotidParagang1iomaCooperativeInternationa1Registry,CAPACITY)的数据表明,CNI仍然是CBT切除术后最常见的并发症,短暂性CNI占17.1%,永久性CNI占2%4o不同的CN1造成的临床表现有交叠，而相同的损伤症状也可由多种神经损伤所致。例如，单侧迷

7、走神经损伤可造成饮水呛咳、声音嘶哑的症状,双侧迷走神经损伤可造成吞咽困难、发声障碍的症状；声音嘶哑可由迷走神经损伤、喉返神经损伤造成，也可由气管插管所致的环杓关节脱位造成。面部表情肌受损甚至面瘫既可表现为面神经下颌缘支损伤造成的嘴角歪斜、鼻唇沟消失，也可表现为交感神经损伤造成的上睑下垂、外斜视。因此，考虑到在临床的普及性及实用性，本共识不以CNI的类型作为划分依据，而从症状管理出发，以吞咽障碍、发声障碍、面部表情肌受损3个常见损伤症状为导向构建全文。推荐意见1:CNI既是CBT患者围手术期常见症状，又是CBT术后最常见的并发症之一。早期识别CNI症状无论是短暂性还是永久性CNIr都能为症状管理

8、尽早提供依据。三、CNI影响因素3.1 疾病相关因素根据肿瘤与颈动脉的解剖关系，CBT常被分为Shamb1inI型、Shamb1inn型、ShambIinIn型，其中,Shamb1in分型越高，CBT切除难度越大。已有多项国内外研究表明，ShambIin分型是术后发生CNI的影响因素5-7。亦有研究表明，肿瘤至白页底的距离(tumordistancetobaseofsku11zDTBOS)会影响CBT手术相关并发症的发生情况，特别是术后CNI的发生。一项来自不同国家纳入356例CBT患者的多中心研究发现，DTBOS、肿瘤体积与Shamb1in分型结合可以更好地预测术后出血和CNI的发生风险，其

9、中，DTBOS每减少1cm,CNI的发生风险即增加1.5倍8。随着手术及研究的深入开展，Shamb1in分型对高位近颅病变的手术指导有限且对CN1的预测效果不佳9-10,因此，有必要对CBT分型进行完善、革新，北京协和医院团队综合考虑肿瘤与颈动脉的包绕关系及生长高度,提出了CBT北京协和医院(PekingUnionMedica1Co11egeHospita1zPUMCH)分型11-13,将CBT分为5型:(1)I型，肿瘤上缘低于下颌角，手术通常不会发生永久性神经损伤。(2)型，肿瘤上缘位于下颌角与乳突下缘之间，且肿瘤不包绕颈动脉，手术通常无需行颈外动脉结扎或颈内动脉重建，不伴永久性神经损伤。（

10、3）DI型，肿瘤上极位于下颌角与乳突下缘之间，且部分包绕颈动脉,多数肿瘤仍可成功剥离，一般不会发生永久性神经损伤。（4）IV型，肿瘤上缘位于下颌角与乳突下缘之间，且完全包绕颈动脉，神经损伤发生率高于1ID型。（5）V型，肿瘤上缘高于乳突尖端水平，肿瘤位置高且体积巨大,手术出血量、颈动脉重建率和神经损伤发生率均极高。研究表明，PUMCH分型与CBT手术总体神经损伤、永久性神经损伤的发生率有显著关系14。因此，建议结合PUMCH分型更好地对患者的神经损伤症状进行评估。推荐意见2ZShambIin分型.DTBOS均是CBT术后出现CNI的主要疾病相关因素。推荐意见3:临床诊断分型以传统Shamb1i

11、n分型最常用，PUMCH分型与CBT手术总体神经损伤.永久性神经损伤的发生率有显著关系，评估CNI症状时建议结合PUMCH分型。3.2 手术相关因素由于CBT与神经的解剖学关系,CBT切除手术过程中发生神经损伤难以避免，手术相关因素也会影响CNI的发生。对于患有双侧CBT的患者，相较于一次性切除，分次切除双侧肿瘤所致的CNI发生风险可显著降低15。蔡惠等的回顾性研究发现，切断、结扎会造成永久性神经损伤，而钳夹、牵拉所致的神经损伤可在术后36个月恢复。研究发现，术中淋巴结清扫也是发生CNI的独立危险因素16o在很长一段时间里，术前进行供养支动脉栓塞是CBT切除术的重要辅助策略，但目前是否进行CB

12、T术前辅助栓塞在国际上引起学者争议。一项纳入4743例患者的Meta分析表明，接受术前栓塞与否对CNI的发生率没有显著影响，包括永久性CNI和暂时性CN1r17。推荐意见4:一次性切除双侧CBT、术中淋巴结清扫、钳夹和牵拉均被认为是CBT术后发生CNI的手术相关因素。四、CNI的主要症状评估4.1 吞咽障碍4.1.1 概述吞咽障碍是指因下颌、双唇、舌、咽喉等器官结构和/或功能受损，不能安全、有效地将食物输送至胃内的过程18。CBT患者的吞咽障碍为生理解剖所致的狭义吞咽障碍，一般不包括认知及精神心理因素所致行为异常引起的摄食-吞咽障碍。PUMCH分型中IV型、V型患者的术前吞咽障碍可表现为声音喑

13、哑和/或吞咽异物感，术后临床表现多样，例如，口腔分泌唾液但无法下咽、食物长时间停留在口腔内无法吞咽、饮水或进食出现呛咳、不能进食某些食物、咀嚼困难或伴有疼痛等。吞咽障碍除了会导致误吸、吸入性肺炎、营养失调等后果，严重的吞咽问题还可造成患者心理与社会交往障碍，因此，对CBT患者开展吞咽能力的评估至关重要。4.1.2 症状筛查症状评估建议从筛查开始，目的是判断患者是否存在吞咽障碍及其风险程度，从而决定是否需要做进一步临床评估或仪器检查。临床医护人员应积极询问患者的吞咽感受，及早发现患者的吞咽问题。建议将术前筛查纳入吞咽障碍高风险人群的工作常规，筛查工作一般由主管医师或护士于床旁完成，若条件允许，言

14、语治疗师等其他专业人员也可参与。CBT患者术后吞咽障碍高风险人群应包括但不限于术前触诊肿物较大的患者、PUMCH分型为IV型及以上的患者、术前已出现咽部不适或声音嘶哑的患者、近期进行颈部手术的患者。在临床中，考虑到评估方法的可及性,推荐使用试验法和/或量表法开展吞咽障碍的筛查，具体如下。(1)饮水试验(waterswa11owtestzWST):在吞咽障碍筛查中应用广泛，但30m1的饮水量会导致患者误吸的风险较高。为了保障WST的安全性，推荐使用国内改良版WST:饮水时间控制在5s,首次饮水量1m1z饮水呛咳时中止试验，若无呛咳的表现，则递增试水量，直至饮完30m1的水。(2)反复吞咽唾液试验

15、(repetitivesa1iva-swa11owingtestzRSST):观察患者30s内的吞咽次数，小于3次视为存在吞咽功能异常。此试验适用于老年患者，在进行WST之前使用此方法可降低患者误吸的风险。(3)进食评估问卷调查工具-IO(eatingassessmenttoo1-101EAT-10):属于患者自评工具，共包含10个条目，每个条目的评分范围为04分，总分3分视为吞咽功能异常。建议结合WST进行评估，从而提高筛查的灵敏度和特异度。(4)多伦多床旁吞咽筛查试验(Torontobedsideswa11owingscreeningtestJOR-BSST):是以WST为主的吞咽障碍筛查

16、他评工具。评估时要求患者在清醒状态下取端坐位，并能配合执行饮水、发声指令。TOR-BSST判断3项内容，任何一项内容不通过则视为存在吞咽问题：饮水前患者发声，观察嗓音和舌的运动状况；给患者10茶勺水，最后用杯子饮水，每次饮水后即刻观察患者噪音状况，并注意是否存在呛咳、流涎、湿音等改变；观察饮水Imin后的嗓音状况。推荐意见5:对疑似存在吞咽障碍的患者，主管医师和护士应积极开展针对吞咽障碍的筛查。筛查结果不作为吞咽障碍风险程度的量化，也不建议作为指导吞咽障碍管理的依据，不能取代临床功能评估或仪器检测。推荐意见6:吞咽障碍的筛查旨在尽早发现患者的吞咽问题，不同方法的适用条件各异，建议评估者根据实际情况选择试验法、量表法单独使用或二者结合使用，从而提高筛查的灵敏度和特异度。针对一般患者，采用改良版WST结合E