监测对象消除风险信息采集表.docx

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1、监测对象消除风险信息采集表一、基本信息家庭住址：省市（地）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）联系电话：二、户主信息户主姓名户主证件号码三、三保障和饮水安全状况A23是否住房出现口kA24是否义务教育阶段适龄儿a7是口否是口否安全问题童少年失学辍学A25是否饮水出现安全问题口是口否A26是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险（A17指标生成）口是口否四、收支情况A28工资性收入（元）A29生产经营性收入（元）30财产性收入（元）A31转移性收入（元）A32生产经营性支出（元）A33家庭纯收入（系统生成）（元）A34家庭人均纯收入（系统生成）（元）小-、人3上“，I-、A37纳入监测对

2、象的收入参考范围A35理赔收入（兀）A36合规自付支出（兀）彳-I（系统生成）（元）38纳入监测对象的人均收入参考范围（系统生成）（元）五、帮扶措施增收类A39产业帮扶口种植业口林果业口养殖业口加工业口乡村旅游口消费帮扶其他MO就业帮扶口技能培训劳务输出口外出务工补贴口以工代赈口经营主体就业其他M1金融帮扶小额信贷其他M2公益岗位帮扶口护林员口护草员口保洁员其他三保障和饮水安全类A43住房安全保障口危房改造其他A44饮水安全保障A45健康帮扶口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴口大病保险口医疗救助口其他A46义务教育保障劝返口送教上门口寄宿生生活补助口其他A47教育帮扶雨露计划助学贷款口助学金口其他兜底保障类A48综合保障低保口特困供养口临时救助口残疾人补贴防贫保险口其他其他类M9社会帮扶口社会捐助其他A50搬迁A51生产生活条件改善A52基础设施建设六、风险消除A53风险消除方式：口帮扶消除口自然消除A54风险消除时间：年月A55监测联系人：联系电话：填表时间：年月日