流行病学调查表(1).docx

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流行病学调查表姓名：性别：身份证号：1 .近10天内有无港台地区、境外旅行史和居住史：有（）无（）若有，您属于：隔离满7天未满10天（）；隔离未满7天O2 .近7天有无澳门地区旅居史：有（）无（）若有，您是否具有有效期内入境核酸阴性证明（）;3 .近7天有境内中高风险地区旅居史，有无接触境内中高风险地区旅居史的人员：有（）无（）4 .近7天内是否为被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接触者或密切接触者的密切接触者：是（）否（）5 .是否为处于3天居家健康监测的密切接触者：是（）否（）6 .是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内：是（）否（）7 .近7天内是否出现过发热（体温N37.3C）,且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状者：是（）否（）8 .健康码是否为橙码或红码：是（）橙码（）红码（）否O9 .通信大数据行程卡是否为“非绿卡”是（）否（）本人确认以上情况属实。签字: