泰兴市长期护理保险待遇申请表.docx

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1、泰兴市长期护理保险待遇申请表评估对象基本信息姓名身份证号性别年龄民族参保地失能时间个月是否康更治疗是，治疗月数一月否首次申请口是否联系电话保障方式口职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口特困供养口最低生活保障其他：文化程度文盲小学口中学（含中专）口大学（含大专）及以上居住状况口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口医院口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构居住地址省市区/县街道/乡（村）_当需要帮助时（包括患病时）,谁能来照料：配偶口子女亲友口保姆口护工医疗人员没有任何人口其他：申请照护方式1定点医疗机构口2.定点养老服务机构或残疾人托养机构口3.定点照护

2、机构上门照护口4.居家亲情照护口参保人银行账号参保人社会保障卡（银行卡）开户银行：银行卡号：.是否已享受其他护理补助或护理费用应由第三人支付1.是口社会保险基金名称及护理费用金额：政府发放的护理补助部门及金额：第三人支付的护理费用金额：如可享受其他社会保险基金或政府补助的护理费用，请选择其中一项待遇。1泰州市市区长期护理保险口2 .重度残疾人护理补贴口3 .其他社会保险基金或政府补助的护理费用口2.否口申请人相关信息姓名与评估对象关系配偶子女其他亲属雇佣照护者口本人口其他联系电话身份证号联系地址省市区/县街道/乡（村）_续表：长期护理失能等级自评表项目独立（2）部分独立（1）（需要帮助）依赖（

3、O）选项a类进食独立无须帮助部分独立自己能吃，但需辅助不能独立完成部分或全部靠喂食或鼻饲口独立口部分独立依赖大小便控制独立自己能够完全控制部分独立偶尔失控不能自控失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）口独立口部分独立依赖洗澡独立，无须帮助自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡部分独立需帮助洗一部分（背部或腿）不能独立完成不能洗澡、或大部分需帮助洗口独立口部分独立依赖b类穿衣独立，无须帮助能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分口独立口部分独立口依赖用厕独立，无须帮助能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步

4、器或轮椅，能处理尿壶、便盆）不能独立完成需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆不能独立完成不能用厕口独立口部分独立口依赖床椅转移独立，无须帮助自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成需帮助上、下床椅不能独立完成卧床不起独立口部分独立依赖综合自评失能等级为:级说明进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。A级:a类b类所有项目均独立；B级:a类1项或b类1-2项依赖；C级:a类b类各1项或b类3项依赖；D级:a类2项或a类1项b类2项依赖；E级:a类3项依赖或a类2项b类卜2项依赖或a类1项b类3项依赖；F级:a类3项b类1-2项依赖或a类

5、2项b类3项依赖；G级:a类b类所有项目均依赖。此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。承诺：本申请表1、2两页填写内容和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。参保人享受长期护理保险待遇后如失能状况好转成死亡，将及时主动申报。如有提供虚假信息、材料或瞒报漏报的，愿意承担相应法律责任。如有其他社会保险基金或政府补助的护理费用待遇可以享受，自愿放弃其他待遇而选择长护保险待遇。参保人（代理人）签字：年月日受理事项承办机构名称：受理人员签字：年月日泰兴市长期护理保险待遇申请受理通知书先生/女士：您于年月日提交的关于（身份证号

6、码：）的长期护理保险待遇申请收悉，经审查，符合泰兴市长期护理保险待遇申请受理政策的规定，现予以受理。请您注意以下事项：1 .承办机构受理申请后，将于近期安排失能评估人员对参保人员进行失能评估。2 .评估地点及联系方式以泰兴市长期护理保险待遇申请表填写内容为准。3 .评估人员现场评估时，须有参保人员的协助评估人员（或代理人）在保障安全的前提下进行。4 .出具泰兴市长护保险失能评估结论通知书后，承办机构将及时和参保人（代理人）联系确定领取的时间及途径。5 .请保持参保人（代理人）通讯畅通！承办机构：（盖章）经办人：年月日注：本表一式二份，参保人员和承办机构各一份。不予受理通知书先生/女士:您于年月

7、日提交的关于（身份证号码：）的长期护理保险待遇申请收悉，经审查，不符合泰兴市长期护理保险待遇申请受理的规定，现决定不予受理。不予受理的原因为：承办机构：（盖章）经办人：年月日注：本表一式二份，参保人员和承办机构各一份。参保人姓名性别身份证号码参保地承办机构名称失能评估地点基本失能情况表C1日常生活活动能力评估表序口指标分值评估标准得分1进食0较大或完全依赖，或有留置营养管5需部分帮助（夹菜、盛饭）10自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，不包括2穿衣0依赖他人5需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉10自理（自己系开

8、纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等）3面部与口腔清洁0需要帮助5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准备工作）4大便控制0失禁（平均每周21次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人）5偶有失禁（每周。次），或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便10能控制5小便控制0失禁（平均每天21次或经常尿失禁，且完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管）5偶有失禁（每24h1次，但每周1次），或需要他人提示）10能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管）6用厕0需要极大地帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等）10自理（能够使

9、用厕纸、穿脱裤子等）7平地行走0卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助5在较大程度上依赖他人搀扶（22人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动10需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）15独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动范围内独立步行）8床椅转移0完全依赖他人，不能坐5需大量帮助（至少2人，身体帮助），能坐10假名量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移时需他人在旁监护、15自理9上下楼0不能，或需极大帮助或完全依赖他人5需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示）10独立上下楼（可借助电梯等，如果使用支具

10、，需可独自完成穿、脱动作）10洗澡0洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成参保人姓名性别身份证号码参保地承办机构名称失能评估地点基本失能情况表C1日常生活活动能力评估表序口指标分值评估标准得分上述评估指标总分为100分，本次评估得分为分评估人员（签章）：1.2.备注：请严格对照国家医疗保障局制定的长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）进行评估。表C2认知能力评估表序号指标分值评估标准得分11时间定向O无时间观念1时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间2时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节3时间观念有些下降，年、月、日（或星期儿）不能全部分

11、清（相差两天或以上）4时间观念（年、月）清楚，日期（或星期儿）可相差一天12人物定向O不认识任何人（包括自己）1只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等2能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等3能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系4认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系13空间定向O不能单独外出，无空间观念1不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址2不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址3不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址4能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等14记忆力O完全不能回忆即时信息，并且完全不能对

12、既往事物进行正确的回忆1对既往事物能有少部分正确的回忆，没有近期记忆2能回忆大部分既往事物，记住1个词语3能回忆大部分既往事物，记住2个词语4能够完整的回忆既往事物，记住3个词语上述评估项目总分为16分，本次评估得分为分评估人员（签章）：1.2._表C3感知觉与沟通能力评估表序号指标分值评估标准得分15视力O完全失明1只能看到光、颜色和形状（大致轮廓），眼睛可随物体移动2视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认较大的物体3能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难4与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电视等）基本正常16听力O完全失聪1讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

13、2正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到3在轻声说话或说话距离超过2米时听不清4与日常生活习惯相关的听力基本正常（如能听到门铃、电视、电话等声音）17沟O完全不能理解他人的言语，也无法表达通能力1不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿2勉强可与人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达3能够表达自己的需要或理解他人的话，但需要增加时间或给予帮助4无困难，能与他人正常沟通和交流上述评估项目总分为12分，本次评估得分为一分评估人员（签章）：1.2.泰兴市长期护理保险失能评估走访调查报告参保人姓名性别身份证号联系电话走访调查地点及时间被走访人情况走访调查情况1 .失能情况是否真实口2 .失能状态持续时间是否达到6个月以上口3 .是否已享受其他护理补助或护理费用应由第三人支付口其