放射科规章制度概述.docx

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1、放射科工作管理制度目录：（一）工作制度（二）放射防护规章制度放射防护规章制度（三）质量管理制度（四）投照质控制度及原则（五）疑难病例误、漏诊讨论制度（六）医学影像资料（数据）保留、使用及专人管理制度（七）诊断汇报分级审核及签字制度（八）错误诊断汇报的改正及签字制度（九）医疗安全工作制度（+）病人安全管理制度（十一）阅片及汇报制度（十二）急诊检查制度（十三）有创检查、碘剂造影签字制度（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度（十五）查对制度（十六）医学影像（含X线、CRDR、CT、MRD网络管理制度（十七）设备管理制度（十八）设备维修保养制度（十九）放射防护操作使用制度（二十）放射科重点病例随访

2、反馈制度（二十一）体检制度（二十二）放射事故应急处理预案（二十三）放射科危重病应急预案（二十四）放射科危急值汇报制度（二十五）放射科值班、交接班制度（-）工作制度一、严格执行医院制定的各项规章制度。二、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。多种特殊影像检查和造影检查应事先预约。四、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，理解病史、体征、检查目的，必要时亲自问询和检查。五、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观测影像合格后方嘱病人拜别。六、危重病员日

3、勺检查，必要时应由临床医师携带急救药物陪伴检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。七、在规定的时限，由执业医师亲密结合临床病史、体征，按规范书写诊断汇报，并实行双签审制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。八、坚持每日集体读片，评估影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不停提高检查和诊断水平。九、影像资料由专人管理、归档、借阅。十、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。十一、做好病人、家眷和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。十二、爱惜设备，定期保养，出现故障立即汇报，并与设备科联络，及时处理。（-）放射防护规

4、章制度放射防护规章制度1、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训，严格执行各项放射防护规章制度。2、放射工作人员应纯熟掌握专业技术，在不影响诊断的!前提下，尽量缩短曝光时间。3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传，提供必要日勺防护设施，对敏感人群，如孕妇、小朋友尽量防止或减少照射。4、对放射工作场所定期进行射线剂量监测，防止放射事故发生。5、对放射工作场所进行规定的防护处理，如操作室、办公室、病人候诊区进行重点防护。6、在放射工作场所规定位置设置电离辐射警告标志和工作指示灯。7、一旦发生放射意外事故，立即向上级主管部门汇报。（三）质量管理制度1、严格放射科诊断质量管

5、理，减少医疗缺陷。2、建立科室诊断质量管理小组，科主任任组长。科室质量管理小组负责质量检查、督促。3、建立投照质量控制原则和诊断汇报质量控制原则。4、严格执行投照质量控制原则和诊断汇报质量控制原则，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。5、专人负责诊断质量平常检查，定期进行质量状况汇总、分析和汇报，开展质量管理讨论。6、定期开展质量评价工作，提出整改措施。7、工作人员上岗尽责，严格执行诊断操作规程减少差错发生，杜绝责任事故。8、建立质量管理资料档案。9、建立质量缺陷控制检查与改善措施记录本。10、加强带教医生责任心，对进修、实习医生严格管理。11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。12、

6、对影响较大、导致后果的诊断、投照质量问题应及时汇报医务科，不得隐瞒、迟延。13、质量目的管理贯彻到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。（四）投照质控制度及原则1、投照人员上班时应对X线机、电源、胶片、暗盒、洗片机等设备、器材例行检查和维护保持设备、器材的完备、正常、清洁。2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目日勺和部位，合理设计胶片规格、数量。3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对”，病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置原则、暗室技术质量原则、规范操作程序。5、规范各部位投照措施，严格影像质量控制。6、X线照片综合评价原则：甲片

7、：40%；废片：低于3%o（五）疑难病例误、漏诊讨论制度1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论日勺组织工作。2、疑难病例由专人搜集必要日勺临床资料，主持讨论。如意见分歧，应及时请专家会诊,准时出具诊断汇报，追踪X线诊断与临床的符合状况。3、误诊、漏诊病例，应及时分析，究其原因，提出补救措施，重写诊断汇报，并由上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。4、设专用登记簿，详细记录讨论意见和处理措施，以及实行成果。CR、DR、CT、MRD资料（数据）（六）医学影像资料（数据）保留、使用及专人管理制度。1、放射科设专人（如下简称管理员）负责影像资料日勺刻盘、归档、储存、保管。2、管理员定期进行影像资

8、料的刻盘、归档、储存、保管及调阅工作。3、影像资料保留时间按病历管理制度有关规定执行。4、患者因影像资料丢失需到放射科办理照片、诊断汇报单或影像数据拷贝手续，须到经治医师或医务科办理有关手续后方可予以办理，并按照医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRD网络管理制度进行影像数据、信息等管理。5、CRDR、CT.MRI等检查申请单、患者签名的碘对比剂使用同意书每天由值班医师整顿并装订成册，交由管理员放置在库房按序保留。（七）诊断汇报分级审核及签字制度1、为保证诊断质量，诊断汇报应分别由二级医生签名、审核签字，实行“双签字”0科室主任抓汇报诊断质量，副主任医师、高年资主治医师负责汇报审签。2、诊断

9、汇报的审核由主治医师及以上职称人员完毕。3、一般诊断汇报由医师、主治医师出具，主任、高年资主治医师或住院总医师审签。对放射科的初级医生，实习、进修医生的诊断汇报，由具有执业资格医师审签后，再由主治医师审查。4、急诊、危重病人及疑难病人日勺会诊汇报由副高级以上职称及科主任予以审签。5、对有争议的诊断汇报应由资深主治医师以上人员复核，并由副高级以上职称及科主任予以审签。6、对疑难病种的诊断汇报，当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后，由详细汇报医生签名并由科主任审核签字。7、院外会诊。本科室不能处理的诊断和治疗疑难问题，经报医务科后可请医院外会诊，由院外专家出具正式汇报或会诊记录。8、对错误的

10、诊断汇报如已发出要及时收回，发给对的改正汇报，并要记录时间，汇报人，有无不良后果等状况。9、科主任定期对全科医师的汇报进行抽查，发现问题，及时通报。（八）错误诊断汇报的改正及签字制度1、对错误的诊断汇报要登记，告知本人，提高认识。2、及时纠正换回错误汇报并向病人阐明状况，获得病人的理解。3、发现错误汇报时原则由当事人重新改正，写好后审核医师签字后发出汇报。4、如已离开医院的由当事人追回错误汇报，如不能追回者由科室立案处理，如科室不能处理的向医务科汇报状况处理。（九）医疗安全工作制度1、树立安全生产、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全领导小组。2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小组

11、组员要常常对全科安全生产进行监督检查，发现安全隐患及时纠正，防备于未然。3、技术组负责对全科多种机器设备定期进行保养，发现问题按程序及时上报。4、科室多种设备、电器在下班时一般状况要关机、切断电源（阅片室内的所有电器、设备由当班医生负责，其他由技师负责）。5、设备网络系统管理小组要加强对全科网络使用的安全性和保密性管理、建立网络安全运行的应急措施和方案，发现问题应及时上报。6、科主任应定期组织对全科多种医疗文书和多种操作规则程序进行检查，定期通报全科，防止差错事故发生。7、护理人员负责全科药物，一次性用品的管理、使用、毁形、分类及手术间的消毒，防止院内交叉感染。8、严格按照操作规程对的使用曝光

12、条件，保护受检者非照射部位及陪伴。防止电磁辐射及污染环境的事故发生。9、严禁使用电炉、防火防盗，值班人员应注意关闭门窗、电源，坚守岗位。10、遇雷雨天气时应立即切断电源插头，严禁开机使用多种设备。11、凡违反安全工作制度导致不良后果者按医院有关规定处理。（+）病人安全管理制度1、口服造影剂应密封设专柜寄存，盛器必须消毒分用。2、应备有急救药物及必要的急救器械（如氧气枕/氧气筒、吸引器等）。3、碘造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有反应时放射医师及时与临床医师联络配合急救。4、严防检查操作不慎或机器故障而导致对病人的伤害。（十一）阅片及汇报制度1、科室实行集体阅片会诊制，每天上班后准时阅片。

13、2、阅片由早夜班医生主持，选出疑难病例和经典病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。3、读片可以分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。4、读片应亲密结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充足讨论，遇有疑难问题时，可协同各有关科室会诊处理。5、出汇报时，要仔细查对片号、科别、姓名、性别等，防止差错事故发生。汇报书写字迹要工整、规范，描述和分析应符合规范规定，对进修、实习生所写汇报要认真检查、修改并签名。6、诊断汇报应在规定期间内发出（急诊患者在半小时内，或者及时口头汇报于临床主管医生，门诊患者在2小时内，住院患者在24小时内）遇有特殊状况，应向患者阐明原因。急诊汇报注明检查时间（

14、时、分）和汇报时间（时、分）。7、所有汇报实行审核双签名制度，急诊、临时汇报实行更改制度，进修医生及实习医生无单独签发汇报日勺资格。对经典病例可邀请临床医师参与共同讨论。（十二）急诊检查制度1、急、危重患者有优先检查权。要尽量提前检查，尤其是危重患者，还应规定有家眷或临床医师陪伴，检查及汇报都要尽量加紧，确需紧急处理病情的，由当班医生先出口头汇报，临时汇报应在30分钟内发出，然后，待审核医师审核或后补发正式汇报。对遇有疑难时，需尽快祈求上级医师会诊。同步要对其他排队检查的患者作好耐心的解释工作。2、午间、夜间的汇报可由本科具有执业医师证书的医师单独签发急诊/临时汇报，待审核医师审核或后补发正式

15、汇报。3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽量留下联络方式（等），以便随时联络。（十三）有创检查、碘剂造影签字制度有创检查、CT增强扫描，脊髓造影+CT扫描，MR增强扫描，介入检查及治疗，静脉肾盂造影等有创检查、碘剂造影检查之前，负责检查医师或护士要向患者或家眷交代检查也许出现的过敏反应及其后果，并由患者或家眷签订特殊造影检查检查同意书后方能进行检查。对不一样意检查者也要进行签字，以防止医疗纠纷出现。（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度特殊人群X由于X线对于人体有一定电离辐射作用，根据有关规定，对下列人员做X线检查必须进行告知和签同意书：1、3岁如下婴儿照片、透视。2、育龄妇女

16、进行盆腔检查。3、孕妇检查必须由夫妻双方签名。4、进行子宫输卵管造影检查。（十五）查对制度1、接受各科诊断申请时，要查对填写与否符合规范；查对初步诊断、部位与检查目的与否相符；查对交费手续与否完备。2、技术人员照片和医师进行诊断及签发汇报等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，防止差错。3、在诊断过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、使用方法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施与否完备，并注意术后反应。4、护理组组长应定期对全科所有急救药物，多种导管、导丝的有效期进行检查，对失效者应及时更新、补充。（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRD网络管理制度医学影像（CR、DR