放射诊疗许可申请表.docx

《放射诊疗许可申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放射诊疗许可申请表.docx（3页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

放射诊疗许可申请表（注销）医疗机构（盖章）申请日期医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真放射诊疗许可证号发证日期许可的诊疗项目介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断CR影像诊断普通X射线机影像诊断口诊工牙科X射线影像诊断口其他X射线影像诊断口注销原因提交资料(1)放射诊疗许可注销申请表口(2)医疗机构执业许可证正、副本复印件口(3)放射诊疗许可证正、副本原件口(4)注销情况说明口(5)申请材料真实性自我保证声明(单位)口(6)授权委托书口申请单位意见负责人(签章)：单位(章)年月日受理审核注销受理人受理日期年月日卫生监督员意见：签名：年月日审核意见：签名：年月日审批意见：签名：年月日注销情况经办人意见：签名：年月日注销日期：年月日经办人签名：