平谷区优化营商环境医疗保障政策申请表.docx

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平谷区优化营商环境医疗保障政策申请表姓名性别年龄政治面貌单位职务身份证号医保卡号手机号码办公电话1、平谷区服务包企业的高级别管理人员可根-居住地就近选择医疗机构就医居工作或2、平谷区服务包企业的高级别管理人员可到北京市平谷区医院门诊就医开通绿色通道享受项目（根据需要打钩）3、平谷区服务包企业的高级别管理人员有住院需求时可以住北京市平谷区医院干部病房4、平谷区服务包企业的高级别管理人员需要在住院诊疗时北京市平谷区医院开通住院绿色通道5.平谷区服务包企业的高级别管理人员因病情需要，有市级三甲医院转会诊需求时，北京市平谷区医院依托“区办市管”平台，协调北京友谊医院会诊及转诊事宜申请时间年月日申请人承诺书我承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、我对此承担一切法律责任。单位（公章）申请人（签字）：年月日合法的，申请人单位审核意见法人签字：单位公章：年月日平谷区医院审核意见签字：年月日主管领导审核意见签字：年月日主要领导审核意见签字：年月日备注每季度将相关情况由北京市平谷区医院统一上报至平谷区卫生健康委医政医管科备案存档。