常州市专利执行保险试点项目申报表.docx

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1、常州市专利执行保险试点项目申报表一、企业基本情况企业名称所属行业通讯地址邮编企业类型法人代表联系人证书或文号法人代表电话联系人电话开户银行法人代表手机联系人手机开户账号联系人E-MaiI企业主导产品市十大产业链重点企业（口）（若是打J）市“十百千”创新型领军企业（口）（若是打J）市“十百千”科技型上市培育企业（口）（若是打J）市“十百千”科技型上市（挂牌）企业（口）（若是打J）高新技术企业（口）（若是打J）市知识产权创新企业（口）（若是打J）知识产权贯标国家认证合格企业（口）（若是打J）知识产权贯标示范创建企业（口）（若是打J）知识产权贯标省绩效评价优秀企业（口）（若是打，）知识产权贯标省绩效

2、评价合格企业（口）（若是打J）承担省知识产权战略推进计划项目企业（口）（若是打J）承担市知识产权战略推进计划项目企业（口）（若是打J）上年度主营收入（万元）上年度利润（万元）上年度缴税总额（万元）企业截止申报时间有效专利拥有量有效发明专利拥有量（件）有效实用新型专利拥有量（件）有效外观专利拥有量（件）企业近三年专利申请、受理、授权情况发明专利实用新型专不外观设计专利申请受理授权申请受理授权申请受理授权常州市专利执行保险试点项目申报表（续表）二、拟投保发明专利明细拟投保发明专利情况（法律状态填写“有效”或“失效”，栏目不够自行添加）序号发明专利名称专利号专利权人法律状态有无纠纷123456789

3、10拟投保发明专利近3年若有纠纷，请附页说明。需要提供的附件1、发明专利授权证书及最近W2、拟投保发明专利若是企业爰营利缴费发票（或登记簿副本）复印件，按所填专利顺厅B得国家、省、市级科技进步奖科技成果的核心发明专利提供。,请申报企业附页说明。我公司声明：此次申报的市专利执行保险试点项目所提交所有材料均真实、合法。申报单位（盖章）年月日辖区知识产权局推荐意见：（盖章）年月日市知识产权局审核意见：（盖章）年月日常州市专利执行保险试点保费补助资金申报书（盖章）企业名称:申请日期:常州市科学技术局二O一六年制常州市专利执行保险保费补助资金申请表一、企业基本情况及专利投保明细企业名称所属行业通讯地址邮

4、编企业类型法人代表联系人证号或文号法人代表电话联系人电话开户银行法人代表手机联系人手机开户账号联系人E-Mai1投保H上况序号险种专利名称专利号保单号保险金额（元）保险费（元）1利行险专执保2345678910合计注:顺序提供保险合同、发票复印件作为附件材料。二、申报企业承诺书我公司声明：此次申报的市专利保险保费补助所提交所有材料均真实、合法。经办人签名：企业盖章：年月曰三、保险公司办理意见企业提供的资料齐全，符合补助申报要求。经办人签名：保险公司业务签章：年月0四、市科技局（知识产权局）业务处室初审意见经初步审查，该企业符合试点参保对象要求，可享受专利保险保费补助政策。建议补助金额（大写）小写经办人签名：年月日五、市科技局审批意见审批人签名：市科技局盖章：年月曰