巴中市医疗保险门诊慢特病申请复查表.docx

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巴中市医疗保险门诊慢特病申请（复查）表申请人XXX性别男年龄50岁身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXXXXXX参保单位（或户籍地）XX单位0职工医保城乡居民医保申报病种名称：高血压认定结论：认定专家签字：认定医疗机构签章：年月日注意事项：1、本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、凡需抽血做实验室检查的患者，在检查前一天晚上进清淡饮食，检查当天抽血前不要进食。3、申请人须提供的相关资料：有效病史资料，如：住院相关病历资料、门诊病历相关资料等（提供的复印件需由诊断医疗机构加盖印章）；本人身份证复印件。

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