工伤职工转诊转院申请表.docx

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1、工伤职工转诊转院申请表（表4-3）单位名称:姓名公民身份证号码性别年龄社会保障号工伤时间伤残部位工伤认定书编号联系电话联系地址工伤职工本人申请1、工伤医疗诊2、申请原因：断结论（工伤认定书中医疗诊断结论）：本人签字：年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日协议医疗机构意见1、诊断：2、转诊转院原因：医保办（章）3、建议转往何院：医师：年月日经办机构意见该工伤职工工伤医疗诊断结论为,同意转往医院工伤部位，对症治疗。经办机构（章）经办人：年月日备注一式二联经办机构留存用人单位留存工伤职工康复申请表（表4-4）单位名称:姓名公民身份号码性别年龄社会保障号工伤时间伤残部位伤残等级工伤类别联系电话

2、联系地址工伤职工本人申请1、工伤医疗诊断结论（工伤认定书中医疗诊断结论）：2、申请原因：本人签字：年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日医疗（康复）机构意见1、诊断：2、治疗意见（简述治疗意见并提出需门诊或住院治疗）：医保办（章）医师：年月日经办机构意见该工伤职工工伤医疗诊断结论为,同意按工伤部位对症治疗天。经办机构（章）经办人：年月日备注一式二联经办机构留存用人单位留存工伤保险关系变动表（表5-3）经办机构审核人:经办机构复核人:用人单位制表人：用人单位负责人：一式二联经办机构留存用人单位留存年月日序号公民身份证号码姓名性别年龄伤残等级护理等级变动原因变动时间备注甲123456789单位代码：单位名称（章）经办机构（章）工伤医疗（康复）待遇申请表（表5-4）序号公民身份证号码社会保障号姓名申报待遇项目票据金额票据数量备注甲1234567合计-单位：元单位代码：单位名称：（章）用人单位申报人：申报日期：一式二联经办机构留存用人单位留存经办机构审核人:经办机构（章）受理日期：