家庭经济困难学生认定申请表中职.docx

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家庭经济困难学生认定申请表（中职）学校年级班级学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍性质城镇口农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（乡、街道）村（社区）邮政编码联系人联系电话家庭成员情况（直系亲属）姓名与学生关系年龄工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况特殊群体类型1建档立卡贫困家庭学生是口否2.最低生活保障家庭学生是口否3.特困供养学生是否4.孤弃学生是口否5.烈士子女是否6.家庭经济困难残疾学生口是否7.残疾人子女是否8.困难职工家庭子女是口否9.其他家庭经济困难情况是否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：o家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O家庭成员失业情况：0家庭欠债情况：O其他情况：O个人承诺及认定本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（口父亲母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日班级意见：班主任签字：学校认定小组意见：负责人签字：公章：年月日系部意见：系部负责人签字：公章：年月日