字第号路政管理许可申请表.docx

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1、字第编号：路政管理许可申请表申请单位（个人签章）：申请时间：受理单位：四川省交通厅公路局监制许可申请栏申请人：地址：人代表：电话：联系人：地址：话：申请地点：道线（路）公路+米申请事由:申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）:（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容：（注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能完全满足时可另附书面材料）时效：申请实施起止时间:安全保障措施：修复、改建公路的措施或者补偿数额:项目数量单位时间收费标准金额许可审批栏勘验或经办人：年月曰现场勘脸审定项目县（

2、区）路政管理部门意见:经办人：年月日负责人：年月日上级行业主管部门意见:经办人：年月日备注:填表须知一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假,否则，本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前,申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议,以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。