城镇污水排入排水管网许可申请表—非承诺制丢失补办.docx

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1、城镇污水排入排水管网许可申请表一非承诺制（丢失补办）申请单位*大学统一社会信用代码*（18位）法定代表人*建筑物外立面名称*大学排水项目详细地址海淀区新街口大街*号所属街道北太平庄街道排水项目建筑物是口平房团楼房口（）小区建筑物使用情况口租用回独有口多户共用口其他因有口无独立排水口申请单位口是目不是物业公司，（3管理口不管理此次申请排水项目，有口无物业合同E1是口不是为整栋建筑物（群）、小区办理排水许可申请单位类型（单选）口物业口餐饮口宾馆/酒店口其他企业口一级及以上医院其他医疗机构口工业企业0教育科研（EJ有口无实验室）其他事业口机关部队污水来源（多选）（3生活（3餐饮（食堂）团宾馆回洗浴（

2、3洗车团医疗团美容美发E1实验室口工业生产废（污）水口生产（工艺）废水口地下降水其他日均用水量日均用水量为（120）立方米EI提供水量承诺函提供水费缴费单排水水质（单选）月用水量低于200立方米，不需提供排水水质检测报告月用水量高于200立方米回提供排水水质承诺函口提供排水水质检测报告排水设施情况（多选）因有口无厕所，化粪池数量（5）座：团有口无餐饮服务，隔油池数量（3）座；因有口无洗车服务，隔油沉淀池数量（1）座；因有口无医疗服务，医疗污水设施数量（1）座，日处理医疗污水（20）立方米；（3有口无专用检查井，其中污水井（2）座，雨水井（1）座；E1有口无接入污水检查井，（2）座。初次口失效重新申请缘由（单选）：口主动办理收到告知书口水政大队催办其它口有效期延续许可证到期时间年月日原排水许可证编号城排年第号不合格再次申请口排水设施不合格污水水质不合格口变更口法人口水量单位名称污水来源口申请单位类型口排水设施其他变更前信息：变更后信息：回补办（丢失）团许可证（正本）国许可证（副本）因行政决定书口施工降水临时排水日排水量立方米总排水量立方米排水起止时间年月日至年月日申请单位固定电话*（8位数字）申请单位常用邮卷（相关信息发送出;处）*巾请单位联系人*申请人手机号*（11位数字）申请时间*年*月*