国有企业医院信息调查表.docx
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1、国有企业医院信息调查表(填表对象:企业医院;经过改革的企业医院,其中包括经过改革后变成非企业医院的医院)医院名称医院地址省市县(区、市)乡(镇)邮政编码联系人联系电话(请附手机号码)填表日期年月日A.基本情况a1最初成立时间:年月a2医院经济类型:1国有全资2.集体全资3.股份合作4.联营5.有限责任公司6.股份有限公司7.私有8.其他内资9.港澳台投资(包括合资、合作、其他投资等)10.国外投资(包括合资、合作、其他投资等)II.其他(请注明:)a3医院分类管理性质:1.营利2.非营利3.其他(请注明:)()a4目前,医院的产权所有人包括(可多选):1.中央政府2.地方政府3.中央国有企业4
2、.地方国有企业5.私营企业6.非营利组织7.医院职工8.院外自然人(个人)9.其他(请注明:一)()a5企业最大股东性质:1.中央政府2.地方政府3.中央国有企业4.地方国有企业5.私营企业6.非营利组织7.医院职工8.院外自然人(个人)9.其他(请注明:)a6最大股东所占股份为:()a7医院等级:1=级等O=尚未评级()a8医保定点(可多选):1.城职保定点机构2.城居保定点机构3.新农合定点机构4.非定点()a9医院人员编制情况:1.行政编制2.事业编制3.企业编制3.其他(请注明:)()a1目前是否归企业所有:1.是2.否()a11所属企业名称(若医院目前不归任何企业所有,则填写改革前所
3、属企业名称)a12所属企业性质:1.中央国有企业2.地方国有企业3.集体企业4.民营企业5.其他(请注明:_)()a13企业所属行业:1.农林牧渔业2.采矿业3.制造业4.水、电、燃气、通信、交通等公共设施服务业5.科、教、文、卫等社会服务业6.其他(请注明:)()a14所属企业职工在你院就诊付费方式:1病人先就诊,年终企业与医院统一结算2.采取与一般性社会医院相同的付费方式3.其他(请注明:)()a15医院为职工缴纳五险一金(或三险一金)的比例:1.养老保险%;2.医疗保险%;3.失业保险%;4.工伤保险%;5.生育保险%;6.公积金%。(没有则填0)a16医院是否进行过改革:1.是2.否(
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