国有企业医院信息调查表.docx

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1、国有企业医院信息调查表（填表对象：企业医院；经过改革的企业医院，其中包括经过改革后变成非企业医院的医院）医院名称医院地址省市县（区、市）乡（镇）邮政编码联系人联系电话（请附手机号码）填表日期年月日A.基本情况a1最初成立时间：年月a2医院经济类型：1国有全资2.集体全资3.股份合作4.联营5.有限责任公司6.股份有限公司7.私有8.其他内资9.港澳台投资（包括合资、合作、其他投资等）10.国外投资（包括合资、合作、其他投资等）II.其他（请注明：）a3医院分类管理性质：1.营利2.非营利3.其他（请注明：）（）a4目前，医院的产权所有人包括（可多选）：1.中央政府2.地方政府3.中央国有企业4

2、.地方国有企业5.私营企业6.非营利组织7.医院职工8.院外自然人（个人）9.其他（请注明：一）（）a5企业最大股东性质：1.中央政府2.地方政府3.中央国有企业4.地方国有企业5.私营企业6.非营利组织7.医院职工8.院外自然人（个人）9.其他（请注明：）a6最大股东所占股份为：（）a7医院等级：1=级等O=尚未评级（）a8医保定点（可多选）：1.城职保定点机构2.城居保定点机构3.新农合定点机构4.非定点（）a9医院人员编制情况：1.行政编制2.事业编制3.企业编制3.其他（请注明：）（）a1目前是否归企业所有：1.是2.否（）a11所属企业名称（若医院目前不归任何企业所有，则填写改革前所

3、属企业名称）a12所属企业性质：1.中央国有企业2.地方国有企业3.集体企业4.民营企业5.其他（请注明:_）（）a13企业所属行业：1.农林牧渔业2.采矿业3.制造业4.水、电、燃气、通信、交通等公共设施服务业5.科、教、文、卫等社会服务业6.其他（请注明：）（）a14所属企业职工在你院就诊付费方式：1病人先就诊，年终企业与医院统一结算2.采取与一般性社会医院相同的付费方式3.其他（请注明：）（）a15医院为职工缴纳五险一金（或三险一金）的比例：1.养老保险%；2.医疗保险%;3.失业保险%；4.工伤保险%；5.生育保险%；6.公积金%。（没有则填0）a16医院是否进行过改革：1.是2.否（

4、）如果a16回答“是则回答a7a26题：a17改革时间：年月至年月a18医院的改革方式：1.整体移交地方政府2.企业政府合建3.托管（政府托管、其他形式托管）4.股份制改造（列举股份组成：）5.被地方或大学机构兼并6.建立医疗联合体（列举形式：）7.其他（请注明：）（）a19改革时医院资产评估为（）元，改革成本为（）元。改革的过程是怎样的？改革后医院在管理方面有哪些变化？（请附改革方案相关文件）a20原医院离退休人员安置方式：1,财政出资安置；2,企业出资安置；3,医院资产折现安置；4,其他（请注明）（）a21原医院在职人员安置方式（可多选）：1.财政出资买断；2.企业出资买断；3.医院资产折

5、现安置;4.医院资产折改制后医院股份安置;5.调回上级企业;6.其他（请注明）（）;自愿选留改制后医院的人员比例为（），于改革当年一次性签订年劳动合同。原医院员工共持有医院股份（）。a22离院人员的出路和去向？（请注明：）a23是否经历二次改制：1.是2.否（）a24如经历二次改制，改制后的产权所有人包括（可多选）1.中央政府2.地方政府3.中央国有企业4.地方国有企业5.私营企业6.非营利组织7.医院职工8.院外自然人（个人）9.其他（请注明：）（）;最大股东为：（），持有股份比例为（）。a25你院是否属缴税经营机构？1.是2.否（）a26若是缴税机构，请列举缴税包含类别：1.企业所得税2.

6、营业税3.城镇土地使用税4.印花税5.其他（请注明：）（）B.医院人员情况（最后三列仅B艮经过改革的医院填写）2010年2011年2012年改革前一年改革当年改革后一年b1医院在岗正式职工总数（人）b2学历结构硕士及以上（人）b3本科及以下（人）b4岗位结构医生（人）b5护士（人）b6医技人员（人）b7行政管理人员（人）b8工勤人员（人）b9医院在编正式职工人数（人）biO医院聘用职工人数（人）b11离退休职工人数（人）b12年内新招聘职工人数（人）C.医院经营情况（最后三列仅限经过改革的医院填写）2010年2011年2012年改革前一年改革当年改革后一年c1总收入（万元）c2其中：财政补助（

7、万元）c3上级拨款（万元）c4医疗收入（万元）c5其中：基本医保收入（万元）c6企业补充医保收入（万元）c7药品收入（万元）c8其中：基本医保收入（万元）c9企业补充医保收入（万元）C1O其他收入（万元）c11总支出（万元）C12其中：药品支出（万元）C13医疗支出（万元）c14在职人员工资总额（万元）C15离退休人员支出费用（万元）c16缴纳税收（万元）C17总资产（万元）C18净资产（万元）C19固定资产（万元）c20总负债（万元）c21其中：流动负债（万元）c22非流动负债（万元）c23编制床位数（张）c24实际开放床位数（张）c25当年门急诊人次数（人次）c26当年出院人次数（人次）c27患者平均住院日（日）c28年度出院患者手术例数（例）c29病床使用率（%）c30医院发展建设基金（万元）c31其中：大型设备购置费（万元）c32教学和科研费用（万元）c33人才培养费用（万元）医学全在线国内大型医学考试网站。致力于为中国医务工作者提供动力，专注于医学考试培训、医学人文发展、医药数据标准建设。联系:邮箱: