各类困境儿童生活费申请表.docx

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1、各类困境儿童生活费申请表登记日期：年月日儿童基本情况姓名性别男女出生日期2寸免冠照片身份证号民族儿童类别口散居孤儿口事实无人抚养困境儿童贫困家庭重残、患重病和罕见病儿童低保家庭儿童口困难家庭儿童养育类型父母养育口父母一方养育口（外）祖父母养育口其他亲属养育匚无亲属关系人养育口居委会（村委会）养育口父母单位养育口其独立（自）生活他户籍状况农村口城镇户籍所在地区（县、市）街道（乡镇）一社区（村）现居住地省市区（县、市）街道（乡镇）社区（村）身体情况健康一般口患病口残疾所患病种残疾类别无口肢体口视力口听力言语智力口精神口多重残疾等级壹级口贰级叁级口肆级学习情况学龄前口小学口初中口高中或职高口技校中专

2、大专口大学及以上特教口无就学能力口失学其他学校名称入学/毕业时间特教类型无口发音盲文口手语听力口自闭症智力口肢体其他患艾滋病情况口无口受艾滋病影响口携带或感染艾滋病儿童父母情况父亲情况姓名身份证号出生日期工作单位户籍所在地区（县、市）街道（乡镇）社区（村）现居住地区（县、市）街道（乡镇）社区（村）与儿童是否同住联系方式手机（必填）：座机：类别口健康口长期患重病口重残口服刑口强制戒毒口失踪口死亡其他（根据所填类别，选填以下内容）患病种类及患病时间残疾类别及等级服刑地点及时间强制戒毒地点及时间死亡或失踪时间死亡原因母亲情况姓名身份证号工作单位出生日期户籍所在地区（县、市）街道（乡镇）_社区（村）现

3、居住地区（县、市）街道（乡镇）社区（村）与儿童是否同住联系方式手机（必填）：座机：类别口健康口长期患重病口重残服刑失踪口死亡口其他（根据所填类别，选填以下内容）患病种类及患病时间残疾类别及等级服刑地点及时间强制戒毒地点及时间死亡或失踪时间死亡原因监护人情况监护人情况姓名性别与申请人关系身份证号码户籍所在地区（县、市）街道（乡镇）社区（村）联系方式手机（必填）：座机：领取基本生活费银行帐号开户人姓名开户人与申请儿童关系开户人身份证号码审核意见社区居委会（村民委员会）初审意见：街道办事处（镇乡人民政府）复审意见：区民政局审批意见：审查人签名：（单位盖章）年月日审查人签名：（单位盖章）年月日审查人签名：（单位盖章）年月日填写说明：1 .本表由儿童父母、监护人或由社区（村）代为填写，请在各栏目相应选项口上打.2 .附报材料，一式一份，由区民政局存档3 .本表请用正反面打印，一式三份，分别由所在社区（村）、街道（镇乡）、区民政局存档。