医疗技术临床应用备案表.docx

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文档编号：886740

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医疗技术临床应用备案表医疗机构名称等级/类别联系人联系电话开展时间开展的医疗技术项目名称医疗机构承诺承诺该项技术巳对照相关技术管理规范进行自我评估且符合相应医疗技术管理规范要求。法定代表人（签字）：（医院公章）年月日注：此表一式两份，一份提交卫生健康行政部门，一份医院留档保存。

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