医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表.docx

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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表打印编码:XXXXXXXX医师姓名：张XX医师资格证书编码：XXXXXXXXXXXXXX医师执业证书编码：变更时填写填表时间：20x年XX月XX日中华人民共和国卫生健康委员会委员会监制填表说明1 .本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2 .一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“相片”一律

2、用近期小二寸免冠正面半身照。8 .医师申请执业注册的，提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表表1、表2、表5医师；医师申请在其他机构执业备案的，提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表表1、表4、表5;变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机构的，提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表表H漆去E打印编码:XXXXXXXX1.申请人情况姓名张X性别男民族汉族出生日期20xx年XX月XX日专业技术职务任职资格XX身份证号XXX所学系、专业临床医学学历大学本科家庭地址及邮编福州XX区XX路XX号健康状况健康业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果机构：XXX医院时间：结果：

3、合格何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无rr4其他要说明的问题打印编彳无个人工作经时间单位技术职务证明人XX.福州XX医院医师XX：XXXXXX：历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2 .医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别执业医师申请执业类别临床申请执业范围内科申请执业机构名称福州XX医院机构登记号申请执业机构地址福州XX区XX路XX号邮政编码350000单位电话xx拟在该机构执业时间20.x.x-20.x.X本人意见申请人签字：XX20x年XX月XX日：XXXXX拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执

4、业类别：卫生健康行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3 .医师变更拟变更注册事项：变更执业地点申请变更注册理由：变更执业地点申请人签字：年月日品码：XXXXX原执业级别执业医师原执业类别临床原执业范围内科原执业机构名称福州XX医院机构登记号单位电话邮政编码350000地址XXXXX拟执业级别执业医师拟执业类别临床拟执业范围内科拟执业机构名称福建省XX医院机构登记号单位电话邮政编码350000地址XXXX打印名拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫生健康行政部执业范围：负责人：门意见执业地点：印章年月日4 .多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间意见:拟执业机构意见负责人:印章打印编码XXXXX5.备注打印编码:XXX1