医学研究伦理初始审查申请表.docx
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1、医学研究伦理初始审查申请表申报信息项目名称:项目级别及名称:项目期限:年月日一年月日涉及人的生物医学研究内容及研究方案摘要:主要研究者信息主要研究者姓名:主要研究者单位/院系/通信地址:主要研究者联系电话:传真:邮箱:项目负责人姓名:电话:邮箱:多中心研究是如是,口组长单位参加单位(请提供组长单位伦理批件);组长单位名称:主要研究者:否研究方案信息研究方案项目概述:项目意义、必要性、相关资料(附文献综述至少5篇文献相关内容高亮标出、临床前研究和动物实验数据等)生物学标本采口是如是,是否送往国外实验室检测口是否口否一若否,则是否利用以往采集保存的样本?是口否生物学标本类型(可多选):口血液口尿液
2、口组织标本口其他,请说明:采集生物学标本的量:是否涉及生物样本出口:口是口否是否涉及基因检测:口是口否受试者及年龄口健康志愿者病人年龄要求:是否有充足的目标疾病受试者来源?是口否弱势群体是否涉及弱势群体:口是口否一若否,则跳过 儿童/未成年人 认知障碍或因健康状况而没有能力做出知情同意的成人 申办者的雇员或/研究者的学生教育/经济地位低下的人员 疾病终末期患者囚犯其它:如研究涉及弱势群体,说明额外的保护措施。隐私与保密研窕是否采集隐私信息?是口否如是,请说明哪些隐私信息:在研究中及研究后,谁有权获得原始数据或研究记录?研究完成后,如何处理原始数据?为保护受试者个人隐私和权利,研究者是否保证在论
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