医疗美容主诊医师专业核定备案申请表.docx

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1、医疗美容主诊医师专业核定备案申请表申报人姓名：申报类别：医师资格类别：医师执业范围：专业技术职务：所在医疗机构名称：申报日期：填表说明1 .医师资格类别请选填临床、口腔、中医。2 .执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。3 .根据本人医师执业证书上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，并只限填报一类。4 .学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。5 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6 .本表内容要具体、真实，填写不下可附页。请采用A4规格正反面打印及装订，一式三份。姓名性

2、别民族出生年月学历职称毕业学校专业执业类别执业范围医师资格证书编码医师执业证书编码从事专业年限所在科室身份证号码申报类别美容外科美容牙科美容皮肤科美容中医科工作单位手机号码通讯地址工作经历时间单位技术职务证明人医疗美容专业培训或进修情况时间专业培训机构或进修单位考核结果其他相关证明（从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数，医疗美容项目按照关于印发医疗美容项目分级管理目录的通知（卫办医政发2009220号），近三年医风医德与医疗事故情况。由单位审核盖章。）（单位盖章）申报人承诺我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。签字:年月日单位审核意见（单位盖章）年月日核发医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门审核意见（盖章）年月日