北京医院临床新技术、新疗法申请表.docx

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1、北京医院临床新技术、新疗法申请表申请科室：申请项目：项目负责人：联系电话：申报日期：北京医院二。二三年月填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。三、 按项目所在科室申报，每一个项目需填写一份“申请表”。四、 本申请书一式一份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。五、本申请书应附如下资料：1、与本项目相关的知情同意书模板。2、与开展新技术、新疗法相关的诊疗指南、技术规范和管理制度。3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。新技术、

2、新疗法名称如为手术项目，请填写：手术分级：需完成例数：申请者项目负责人姓名性别年龄职称学历联系电话主要成员（如填不下，可附页）姓名性别年龄职称学历项目中的分工人员培训情况（含本项目专业及相关培训、进修的时间、地点、主刀例数、参与例数）所需设备情况项目实施地点开展背景（包括其先进性、科学性，国内外开展情况）技术查新情况（请附参考文献及查新资料）口国际领先国内领先口北京市领先口北京市家同类医院已开展该项技术五年内在国内外、北京市内开展情况简述：开展此技术的必要性及应用前景（包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）预期效益（包括临床价值、社会效益、经济效益）应用方案操作规程（具体操作步骤）适应症禁忌症该技术或疗法存在的风险及防范措施临床应用效果评价的方法与指标请应用该项技术或疗法的科室意见:科主任签名:器材处意见：负责人签名：年月B财务处物价科意见：收费依据：收费标准：负责人签名：年月B医疗保险管理处意见：是否为医保内项目：是口否口负责人签名：年月0医务处意见：负责人签名：年月B