公共场所卫生许可申请表.docx

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1、公共场所卫生许可申请表申请单位:申请日期:城阳区XXX理发店2023年XX月XX日青岛市卫生健康委员会制填表说明1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字），所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。申请单位城阳区XXX理发店经济性质个体单位地址城阳区

2、XX街道XX路XXX号邮编266100法S代表张某某负责人李某某职工人数4人体检人数4人联系人王某固定电话0532-xxxxxxxx经营面积58平方米可证号统一社会信用代冯同营业执照接收信息手机号码13xxxxxxxxx申请许可类别新发J延续口申请经营项目1）宾馆口旅店口招待所口2）公共浴室口理发店（厅）J美容店（厅）口3）影剧院口录像厅（室）口游艺厅（室）口舞厅口音乐厅口4）游泳场（馆）口婴幼儿游泳场（馆）口5）展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口6）商场（店）口书店口7）候诊室口候车（机、船）室口保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我

3、单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（或经营者）（签字）：张某某申报单位（盖章）：城阳区XXX理发店2023年XX月XX日收到申请书日期：年月日卫生监督人员：经办监督员意见：卫生监督人员：年月日审批许可项目：年月日发证日期：年月日许可证编号：青卫公证字（）第号有效期限：年月日至年月日所附资料（请在所提供资料前的口内打J）:1公共场所卫生许可申请表。2 .公共场所卫生行政许可告知书、承诺书。3 .公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图。4 .安装集中式空调通风系统的公共场所提供一年内具有资质的检测机构出具的、符合公共场所卫生监测技术规范（GB/T172201998）规定的公共场所卫生监测或评价报告（含集中式空调通风系统卫生监测或评价报告）。5 .公共场所卫生管理制度。6 .延续还需提供公共场所卫生许可证原件。