儿童入园所健康检查表.docx

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儿童入园（所）健康检查表幼儿园名称姓名性别出生日期年月日身份证号既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.哮喘4.高热惊厥5其他：母亲姓名母亲身份证号过敏史家长确认签名电话肺结核密切接触史口无口有结核菌素皮肤实验未查阴性阳性以上信息由家长填写，以下内容由体检医生填写体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龈齿VIVII1I11INIIIIVVVIVIIII11IniNivv头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白（Hb）丙氨酸氨基转移酶（A1T）其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）本体检结果自体检之日起三个月内有效，逾期不作为儿童入园体检证明。填表说明：1、幼儿园名称填写儿童拟入园所名称。2、填写儿童姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、母亲姓名、母亲身份证号请按照户口本内容填写。3、既往病史：患有先天性心脏病、癫痫、哮喘、高热惊厥画勾，患其他疾病者在其他后标注疾病名称，如既往健康在其他处填写：无。4、过敏史：无过敏史者填无，有过敏史者填写曾引起过敏的食物或药物。5、肺结核密切接触史：有或无画勾。6、结核菌素皮肤实验：请在相应选项画勾。7、以上内容均为家长填写，填好后A4纸打印，确定内容无误后家长确认签字。8、请于体检当日携带打印好的体检表按时参加体检。