余姚市企业职工生育保险外地就医申请表样表.docx

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余姚市企业职工生育保险外地就医申请表（样表）单位名称（章）养老保险编号：3302联系人：张三电话:申请人姓名李四身份证号码3302.生育准生证号浙B000000外地就医医疗机构浙江省杭州市邵逸夫医院申请理由本人是杭州人，在余姚工作，现因生育需要住院就医。因为亲人都住在杭州，在余姚住院无人照顾，故申请前往浙江省杭州市邵逸夫医院就医，请批准。经办人：王五XX年XX月XX日生育保险经办机构意见经本机构核准，同意该申请人前往市（县、区）医院进行生育（或计划生育手术），该人员医疗费报销按余姚市劳动和社会保障局余劳社生育200773号文规定执行。余姚市社会保险事业管理处年月日注：此表一式二份，申请人、生育保险经办机构各留存一份。

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