人民医院.docx

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1、人民医院“二甲”等级医院预评审工作汇报尊敬的各位专家、各位领导：“冬至大如年，佳节合家欢”，昨天刚刚走过冬至，今天我院迎来了“二甲”评审前摸底督导检查。受程关群院长的委托，我代表全院医职员工对各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎和衷心感谢！我院对二甲评审工作高度重视，同时得到了省、市、县各级主管部门的关心和大力支持，尤其是在市卫计委组织的多次督导下，强有力地推动了我院创建工作。下面，我就创建二级甲等医院的有关情况作简短汇报,不妥之处，敬请指正。等级医院评审是一所医院质量管理、医疗安全、服务能力等综合实力的体现。我们深刻认识到创建等级医院是提升医院综合能力的最好舞台，是医院发展的必经之路。为抓住这

2、一历史性机遇，我院在省、市、县各级主管部门的关心和大力支持，于202*年10月21日召开了全院“二甲”创评动员大会，拉开了等级医院创评的序幕，历经一年多的创评，医院的综合实力、服务水平得到了明显提高，医院的设施设备得到了进一步完善。现将创评工作汇报如下：一、医院基本情况*县人民医院建于1933年，为*县规模最大、技术力量最雄厚、医疗设备最先进的一家集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的二级甲等综合医院。是上饶市较大的一所县级医院，也是全县唯一一所“国家二级甲等“综合医院。随着卫生体制改革的不断深入，我院逐渐完善各项规章制度，率先成为“全国百姓放心示范医院”“国际爱婴医院”“市级群众满意医

3、院”市精神文明单位。同时我院也是南昌大学医学院、九江学院医学院、赣南医学院、上饶医学分院、上饶卫校的临床教学基地，也是江西省人民医院，南昌大学一附院、二附院、四附院的友好协作医院。我院现设置编制床位750张，开放病床678张，现有职工887人，专业技术人员793人，其中高级职称48名，中级职称95名，各级护士444人，技术力量雄厚。医院占地面积80余亩，绿化面积达50%,总建筑面积达46700Itf,院内环境优美，功能齐全，为全县环境最好的医院。202*年10-2016年9月年门（急）诊353091人次，住院32975人次，手术6067台次，全年业务收入20129万元，收入圆满完成社会效益及经

4、济效益指标。我院基本完成内外科病房二级分科。现设有五官科、普外、康复科、头胸外科、泌尿科、骨科、ICU、妇科、产科（产科急救中心）、手术麻醉科、新生儿科（新生儿危急重症救治中心）、肿瘤科、呼吸消化科、心血管科、神经内分泌科、肾内血透科、儿科、感染科、急诊科等19个临床科室，设有CT、核磁共振、放射、超声、检验、内窥镜、病理、输血等8个医技科室，同时在原有职能科室基础上先后成立了质控办、创评办、内审办等职能科室。为满足临床和专科发展需要，现配备了中央监护系统、中心给氧、中心吸引装置、呼吸机、除颤仪、彩色电子胃肠镜、电子阴道镜、纤维支气管镜、日本“二郎神”四维彩超,拥有美国GE15T核磁共振，GE

5、螺旋CT,美国珂锐平板DR、CR,24小时动态心电图及动态血压仪，钛激光，体外碎石机,蔡司眼科显微镜、莱卡神经外科显微镜，德国奇目C臂机，GE乳腺X射线机，眼底照相机，韩国丹娜胰岛素泵，STORZ腹腔镜、宫腔镜、麻醉机、血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪等一大批与诊疗科目相应的设备设施。二、动员实施阶段(202*.09-2016.08)(一)建立组织机构，明确职责分工202*年10月21日，我院召开了等级医院创评动员大会,各部门、各科室负责人向院长递交二级甲等综合医院创评工作责任状；制定等级医院创评工作实施方案；建立了创评组织机构，成立了创评领导小组，设立创评办公室，下设行政管

6、理、综合、医疗、护理、院感信息、药事、医技等7个工作小组；组成了内审办队伍，共18人；成立了以医院质量与安全管理委员会为主导的质量与安全管理体系，下设各委员会，强调质量与安全委员会在质量与安全管理中的决策作用。经过一段时期的工作运行，逐步调整完善，形成了如今“一办七小组”，以创评办牵头，各小组分块督导,职能、临床、医技共同参与的创评工作模式；对583项条款以组为单位进行分工，做到每项条款有明确的责任人、责任科室、执行科室并确定C、B、A目标，明确职责，形成了“千斤重担人人挑，人人身上有指标”的浓厚氛围。（二）加强培训学习、熟悉评审标准1.请进来走出去202*年11月份先后分三批派出100多名中

7、层干部及创评办、内审办成员赴南大一附院、二附院、省人民医院等上级医院学习等级医院评审相关知识，2016年10、11月份先后组织60多名中层干部、创评骨干到上饶市人民医院、上饶县人民医院学习取经。先后聘请南昌大学第一附属医院李建林科长、王建宁主任、张丽副主任医生，省儿童医院罗晓黎主任，三附院胡玲主任等多名专家来我院解读评审标准，通过不断学习，解决了实际工作的困惑，了解了评审流程和评审重点，尤其是对PDCA等管理工具的应用有了更深的理解，取得了事半功倍的效果。2,制订规章流程，做到有章可循按照评审标准，结合工作实际，先后汇编了*县人民医院工作制度与岗位职责汇编*县人民医院医疗核心制度*县人民医院护

8、理核心制度等级医院评审应知应会手册突发事件应急处置预案汇编临床技术操作规范基本用药目录药品处方集等，做到制度管人、流程办事，有章可循。3.进一步提高凝聚力，统一思想202*年12月份、2016年3月、10月份先后召开了三次“二甲”创评推进会，会上创评办主任汇报了前一阶段的工作总结、提出了下一阶段的计划，院长听取汇报并审核下一阶段工作计划，提出创评工作新要求；科长、主任、护士长、医生、护士提出自己疑问、建议、心得体会并做作表态性发言，使创评工作、评审理念一次次的深入到全院全体职工的日常工作当中，使全院全体职工主动参与到“二甲”创评工作当中去，做到人人参与、层层落实、全面提升。（三）创建标杆科室，

9、启动院科两级集中大培训1确定骨科、ICU、新生儿、心血管4个科室为医院创评示范科室。由创评办统筹协调，医务科、护理部、质控科、院感科、药剂科等职能部门定点协助，以核心条款为主线，对负责的每一项条款一对一进行指导，先从应知应会、制度流程培训提高知晓率入手，后到职能部门督导科室落实执行到位，应用PDCA管理工具，不断整改，力争每项条款达标,以标杆科室为模板全院铺开，实现同质化管理。2按我院创评工作计划，2016年3月-5月份由创评办统一协调安排，各职能科室具体落实，集中对我院各项规章制度的展开了为期两个月的院级培训，本次培训覆盖面广，内容丰富，涉及法制法规、医院规章制度、岗位职责、应急预案、心肺复

10、苏、单病种管理规定、医疗核心制度、手卫生、医疗废物管理、穿脱隔离衣、火灾的处理、药品管理规定等。2016年5月-8月由创评办统筹安排，各科室具体落实，开展为期两个月的科室层面培训，本次培训进一步巩固了院级培训内容，同时结合各科室特点，加大了对科室制度、应急预案、诊疗规范、操作指南的知晓率专科培训，使制度人人知晓、职责人人履行、诊疗操作人人过关。三、持续改进阶段(2016.08-2016.10)(一)坚持以患者安全为核心，全面对质量管理进行持续改进1、健全院科两级质量管理体系，形成了层次清楚、责任明确、运行有序、监管有力的医院质量与安全委员会、各级质量相关管理委员会、职能科室、科室质控小组的管理

11、格局。制定了质量与安全年计划目标及科室质量管理目标，运用PDCA.RCA等管理工具，组织实施全面质量管理项目改进。创评办定期组织职能科室对科室日常管理工作进行监督、检查、考核，从而形成职能科室纵向管理与创评办横向监督的质量监督机制，有力地促进了各科室的质量管理工作。2、加强临床路径和单病种的管理，规范医疗行为。医院建立完善的组织管理体系和奖惩制度，拓展临床路径实施专业，增加实施病种，利用信息系统实行全面监控。自实施临床路径管理以来，现已达到16个专业，41个病种，2016年1-10月份完成临床路径管理病例2838余例,对急性心肌梗死、急性心力衰竭、住院（成人）社区获得性肺炎、儿童住院社区获得性

12、肺炎、脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染7个病种开展了单病种质量管理，利用信息系统全面监控；规范了急性创伤、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性中毒、急诊分娩、高危妊娠等9个重点病种的急诊服务流程，制定了急诊绿色通道相关管理规定，保障患者安全。3、规范危急值和医疗不良事件报告。为加强危急值和医疗安全不良事件报告的管理，医院制定危急值、医疗安全（不良）事件报告管理制度，鼓励员工积极参与医疗安全监督管理工作。确定“危急值”目录，完善信息系统自动识别功能，医技部门的危急值通过内网信息提示和电话通知护士站两条途径，保障“危急值”得到及时有效的处置；为鼓励员工上报不良事

13、件积极性，医院对上报不良事件进行奖励，不良事件报告率由202*年全年的61例，提高2016年的228例，每百张床位年报告达20件以上。同时，建立以医务科牵头、多部门联合管理不良事件机制，专职与专项管理同步进行，通过医疗安全（不良）事件报告平台，捕捉医疗安全隐患，开展原因分析，针对严重的不良事件或者警讯事件，及时分析，查找问题根源，及时进行改进，提升医疗安全。4、攻坚问题本源，加强病案（病历）管理。为规范病案首页填写，通过对全院医师进行培训，使病案首页信息填写更加规范，特别是规范了病案首页中主要诊断的书写及ICD编码，提高了主要诊断的符合率，首页符合率达到98%以上。加大病历书写检查力度，每月质

14、控科组织多名医生到临床科室进行病历检查。实时监控运行病历，加大对运行病历记录缺陷及病历归档不及时处罚力度，使病历质量和归档率得到了有效的提高，7日回归率达到90%以上。5、完善医疗技术管理，规范高风险技术操作授权管理。为完善医疗技术管理，规范手术、麻醉、腔镜等高风险诊疗技术授权管理，特建立并完善了医疗技术分类目录，完善了医疗技术管理档案资料，并进行了动态管理。截止至目前为止，共完善41项高风险技术及手术授权。6、严格把握适应症，建立抗菌药物长效监管机制。为提升各级医生抗菌药物合理使用水平，医院建立了处方点评制度，开展了多种形式的抗菌药物临床应用培训工作，同时加大了对临床医生的处方检查处罚力度。

15、针对抗菌药物使用，实行了分级管理，对特殊级抗菌药物应用分别由医务科和药剂科实行双审批管理；针对手术预防用药，制订围术期抗菌药物预防性应用管理规定。7、加强院感管理、完善院感质量控制和考核标准。为加强院感管理，我院制定了院感质量和考核标准，实行院科两级管理与多部门协作，促进各项工作落到实处。有效预防和控制了医院感染发生，至目前无院感暴发事件发生。加强了医院感染病例监测、多重耐药菌预防控制、职业暴露管理,在院感1号信息系统中能完成网络培训与信息互动；实现了医疗废物集中无害化处置；采用现场督查与考核等灵活多变的方式，促进手卫生正确与依从性的持续提高，手卫生正确率达80%以上、知晓率100%,按照省医

16、院感染质控中心的要求，完成各项任务目标性监测。8、不断创新护理管理模式，全面提升护理专业技能。为加强护理管理，提高护理专业技能，我院采取多项有力措施保障护理专业素质全面提升。一是派出所有护士长到上级医院学习护理管理知识，进一步提升护理管理内涵；二是积极运用现代质量管理工具，提高护理质量与安全，执行护理质量三级管理体系，建立监督、检查、考评制度，随机检查,随时指导和随时随地解决问题；三是发挥科室护理质控小组的质管作用，护士参与护理质量管理，及时发现问题、及时解决问题，提高临床护理质量；四是深入开展优质护理服务,在全院13个病区开展优质护理服务，取得了良好社会效益,提高了患者的满意度；五是成立了满意度调查组、优质护理服务组、分级护理健康教育组、院感围手术期管理组、护理安全组、教研组等六个质量管理小组；成立了静脉输液输血管理小组、压疮管理小组、危重患者监管小组、医院感染控制小组、护理会诊小组、护理文书