互联网上网服务营业场所筹建初审申请表.docx

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1、互联网上网服务营业场所筹建初审申请表场所名称经营地址社会信用码法定代表人身份证号码联系电话经营范围固定资产万元（小写）投资总额万元（小写）企业类型有限责任公司口有限责任分公司合伙企业（普通合伙）口合伙企业（有限合伙）口个人独资企业口中外合资企业口中外合作企业口外商独资企业其他企业（）营业面积平方米终端台数台所在建筑总层数层所在楼层层营业场所情况营业场所是否距中小学距离200米外是口否米营业场所是否设立在居民住宅楼（院）内是口否营业场所是否安装固定的封闭门窗栅栏是口否网络接入情况上网方式100M光纤口10M光纤口ADS1（上网电话：）其他（请注明）：接入运营商1.2.IP地址1.2.网乐潇湘监管

2、平台安装单位安装日期年月日服务器数量台端数量台管理技术人员情况姓名身份证号码联系电话专/兼职培训状态经营管理人员安全管理人员专业技术人员投资人情况姓名（单位）身份证号码（营业执照号码）联系电话工作单位（法人代表）管理制度巡查制度有/无经营管理制度有/无信息网络安全管理制度有/无安全技术措施有/无承诺书天心区文化旅游体育局：我（单位）拟申请设立互联网上网服务营业场所，现承诺如下：1、我（单位）在签署、提交文件和填写申请表格前，已认真阅读本申请表并知晓互联网上网服务营业场所管理条例和国家相关法律法规的规定，确知享有的权利和应承担的义务；2、我（单位）已知晓申请该项行政许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，承诺填写和提交的申请材料、文件、证件内容真实、合法、有效。我（单位）在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成分，谨此确认，如果营业场所存在不符合以上承诺内容的情况，我（单位）愿意承担一切法律责任和经济损失。承诺人（签字）：（单位盖章）年月日区、县（市）文化部门初审意见：经实地核查，该场地符合下列初步条件：网吧经营场地符合标准，不在居民住宅楼（院）内，距中小学校门行走距离200米外，同意该场所筹建。经办人签名：（执法证号）：负责人签名：（执法证号）：（盖章）年月日