中德班模式精神分析治疗连续系统培训督导项目初级班学员申请表.docx

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中德班模式精神分析治疗连续系统培训督导项目初级班学员申请表编号：姓名性别年龄（照片电子版）工作单位职务/职称学历专业毕业学校电子邮箱微信号通信地址联系方式资质证书*证书编号是否为本培训项目往届学员：1.是往届初级班学员；2.不是往届学员（填1或2）是否为中国心理学会注册系统的注册人员（填是或否）是否为合肥市心理卫生服务行业协会会员单位正式聘用的心理咨询师/治疗师（填是或否）是否参加过安徽省督导项目点举办的伦理培训（填是或否）能否完成全程四期培训：1.保证完成四期培训；2.不能确定（填1或2）英语水平：1.可用英语口头和书面汇报案例；2.可用英语书面汇报案例;3.需要翻译协助（填1、2或3）有实操过多少小时的个体/团体心理咨询与治疗：1,没有实操经验;2.低于IOO小时;3.100500小时；4.超过500小时（填1、2、3或4）精神科、心理咨询、心理治疗的培训、督导及工作简历资质证书：指和心理咨询与治疗相关的证书，如二级/三级心理咨询师、初级/ 中级心理治疗师、中国心理学会注册助理心理师/心理师、执业医师/护师等。如有多个证书，可添加若干行。*培训、督导及工作简历：优先填写与精神分析相关的培训、督导与工作简历，并将所填内容的全部证明材料电子版罗列在一个Word文档内，与本申请表一同发送至秘书处邮箱审核意见

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