个人防疫情况申报表.docx

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个人防疫情况申报表姓名性别年龄身份证号手机号码工作单位健康码颜色活动前旅居史、健康史及接触史情况活动前10天是否有国外、港、台旅居史是口否口活动前7天是否有中、高风险地区旅居史是口否口活动前7天是否有本土阳性感染者报告县（市、区、旗）旅居史是口否口活动前7天是否有疫情重点地区旅居史（备注具体城市）是口否口活动前3天是否有省外旅居史是口否口是否为仍处于康复或隔离期的新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否为仍处于医学隔离期的密切接触者或次密切接触者是口否口是否与阳性感染者同乘交通工具或活动轨迹有交集是口否口是否与来自中、高风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外旅居史是口否口本人活动前14天健康状况：健康口发热口乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口新冠疫苗接种情况:未接种未完成全程接种（口两剂次口三剂次）口已全程接种（一剂次口两剂次三剂次）口已完成加强针接种情况说明（未接种、未完成全程接种及达到加强针接种条件未进行加强针接种均需;提供接种禁忌证明）其它需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人（签名）：日期：年月日