新农合管理相关制度汇编.docx

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1、新农合管理相关制度汇编Y1-110:新农合套保、骗保预防管理制度Y1-111:新型农村合作医疗管理制度Y1-112：新农合与医保患者会诊报账管理规定Y1-113:新农合医疗保险签字制度Y1-I1O:新农合套保、骗保预防管理制度生效日期：2011年8月1日修订日期：2023年5月25日为加强新农合工作的管理，充分保障新农合患者利益，确保新农合工作的顺利开展，特制订本管理制度。一、住院患者在诊疗过程中，经管医师应查看参合人员的身份证、户口本、医疗证、转诊证明等资料，核实参合患者的身份（并在转诊证明上签字认可），了解参合患者历次就医情况，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。二、如实书写住院病历、

2、出院小结、疾病证明书等相关医疗文书。如有造假、伪造、篡改医疗文书（病历、出院小结、疾病证明书）等，视为骗保行为，按相关规定给予处罚。三、住院期间责任护士应做好各种宣教，尤其是针对套保、骗保等方面应进行重点宣教。四、新农合报账窗口工作人员，必须认真查看患者的身份证、户口本、医疗证、转诊证明、出院小结、疾病证明书。认真核对户主姓名、患者姓名、性别、年龄、诊断、起付线、补偿比例、补偿限额、住院时间、报账起始时间、户口所在地。五、认真审阅出院小结的内容，如发现有与诊断不相符的问题，应及时与经管医师联系。六、报账时严格按照报账程序操作，即登记一一审核一一补款。各窗口工作人员在操作时必须先查看、核对、审阅

3、相关资料、证件等无误后方能继续操作。七、对于外伤、工伤、整容、不孕不育等相关不准报销的疾病，须认真询问病史，查看出院小结，必要时查看入院记录或电话咨询经管医师。确定无误后按规定处理。八、本规定自下文之日起执行。Y1-111:新型农村合作医疗管理制度生效日期：2006年8月10日修订日期：2023年5月25日笫一章总则第一条成立新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）管理工作小组，负责“新农合”相关工作：组长：XX副组长：于秀春、邓辉、周瑛光成员：刘承娣、万小萍、廖军慧、周娟、郑芸、范青玲、王琼第二条设立“新农合”接待处、“新农合”结算窗口，具体负责参合农民入院接待及结算工作。笫三条全体职工必须掌

4、握“新农合”各项政策及规定，并向就医农民宣传。第四条严格执行诊疗规范、药品使用规范、费用补偿规定等，按照因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。第五条不断提高医务人员医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民就医提供优质服务。第六条在对参合农民提供医疗服务过程中，严格执行XX省新型农村合作医疗基本用药目录（2011版）及赣州市市级新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围。第七条如因病情需要使用超出目录的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应征得患者或家属同意并签署知情同意书后方可施行。住院药品费用：自费药品的比例必须控制在

5、15%以内；本市未批准的进口药使用为0；国家基本药品占药品总费用不低于25%：自费诊疗项目和医疗服务设施及自费药品的比例超过15%以上部分由经管医生承担；可报费用需控制在90%以上。第八条次均住院费用应低于全省同期同级次均住院费用，低于本单位承诺本年度次均费用。对超出者按医院相关规定处理。第九条由经管医师对住院患者的报账资格进行审核，核对患者的身份证、户口本、医疗证、转诊证明并在转诊证明上签字认可。经管医师应实事求是的书写各种医疗文书，不能擅自篡改出院小结、疾病证明书等有关医疗文书，由此所造成的后果自负。第十条出院患者带药规定：急性病一般情况下不得超过病情所需药品3天用量，慢性病患者不得超过病

6、情所需药品7天用量；超过部分由经管医生承担。笫二章“新农合直补”审核第十一条“新农合直补”由“新农合”办公室直补窗口负责审核，“新农合”办公室每日安排专人审核，并在结算单上加盖审核人私章。第十二条“新农合直补”范围：当年已参加“新农合”的农村户口患者、新生儿上户口并参合后、疾病及治疗项目符合直补范畴，不存在车祸、斗殴、酗酒、不孕不育、自杀、整容、工伤等情况者。第十三条患者须提供的审核资料：（一）患者本人的身份证、户口本、新型农村合作医疗参合证。16岁以下及60岁以上者，可不出具身份证。（二）当地农医局（“新农合”管理中心）开具的转诊证明（直补证明）。如是意外伤害，需审核外伤证明；如是新生儿需审

7、核准生证、出生证明。（三）我院医生开具的疾病证明书、出院记录。（四）我院出具的住院总费用发票原件。（五）如患者已在其它保险公司报账，须出示保险公司赔付结算单，及加盖了保险公司公章的发票、疾病证明书、出院记录复印件。第三章“新农合直补”报账第十四条直补流程（一）患者入院后持户口本、身份证和“新农合”参合证、转诊证明前往“新农合”窗口登记。（二）出院后持发票、户口本、身份证、“新农合”参合证、转诊证明、疾病证明书、出院记录原件到“新农合”窗口进行出院审核、直补。第四章“新农合直补”管理第十五条经费结算（一）“新农合”直补费用按月结算，“新农合”办公室每月整理好各县市直补资料，制出明细表、资金拨付表

8、寄往各农医局结算。（二）每日将直补人员结算汇总及结算清单交予财务科审核。（三）财务科将各县返回款项及时反馈至“新农合”办公室后，“新农合”办公室将各县明细单上缴财务科进行核对。（四）需银行卡（折）直补的患者，次日由财务科根据直补款金额，开具转账支票，由银行根据每个患者的金额直接打入患者账户。第十六条责任（一）“新农合”办公室必须严格执行“新农合直补”审核规定并认真审核，因审核有误造成的损失由审核人承担。（二）“新农合”办公室必须严格执行“新农合直补”流程，如因工作失误造成错付款损失由付款人承担。第十七条有关说明医院原有“新农合”管理制度与本管理制度有冲突者，以本管理制度为准。解释权归医院“新农

9、合”办公室。Y1-112:新农合与医保患者会诊报账管理规定生效日期：2006年8月19日修订日期：2023年5月25日一、会诊必须经患方同意，住院科室不得强行要求，邀请专家的差旅费、会诊费等相关费用全部由患方承担。二、程序如下：1患者填写XX医学院第一附属医院院外专家会诊申请书（一式两份，一份进入病案存档，一份用于缴费及报账并在财务科存档）。主管医师必须充分告知患方会诊相关事宜以及费用，并由患者或其家属在XX医学院第一附属医院院外专家会诊申请书上签字认可，清楚标明患方承担的费用金额。2 .所在科室主任审核并签字批准。3 .医务科审核并签字批准。4 .科室开出诊疗收费单，注明患者信息、会诊费、金

10、额，患方持诊疗收费单到门诊收费处缴纳会诊费。5 .所在科室持申请书及患方在门诊收费处缴纳的会诊费发票复印件到财务科办理报账手续，支取会诊费用，用于支付专家费用。报账流程按医院财务管理办法（暂行）执行。三、不遵守有关规定，出现以下情况，邀请专家的差旅费、会诊费等相关费用全部由科室承担：1会诊未经患方书面同意（没有申请书或申请书上没有患方签名）而强行要求患者会诊的。6 .申请书上没用清楚标明具体金额，会诊结束后导致费用方面纠纷的。四、本规定适用于新农合与医保患者，其他患者可视情况参照本规定。Y1-113:新农合医疗保险签字制度生效日期：2006年8月10日修订日期：2023年5月25日为了合理控制

11、新农合患者住院费用，同时保护患者的知情同意权，特制定本制度。一、新农合患者原则上用药要求先考虑用目录内药品，后考虑自费药品；医用材料先考虑用国产材料，后考虑用进口材料。如果使用非目录药品和新贵特药品、高额的医用材料或者自费的检查治疗项目等，必须经科主任严格审批，与新农合患者或家属充分沟通，填写赣州市市级新农合定点医院使用目录外药品、特殊检查、特殊材料和治疗知情同意书并由患者或家属签字同意后方可使用。二、执行护士按医嘱输入电脑时，应注意如下事项：1如果发现药品名称、医用材料或者检查治疗项目等未标有“农”字的，或者是大型检查、高额医用材料、高额治疗项目，必须在确认填写赣州市市级新农合定点医院使用目录外药品、特殊检查、特殊材料和治疗知情同意书后方可输入电脑，否则拒绝输入并通知医师。7 .如果发现药品名称后未标识“农、自费的，必须及时与新农合办公室联系后，方可进行下一步操作。三、经管医师有向参合人员或家属告知的责任，执行护士有督促经管医师遵守签字管理规定的责任。如因未执行上述管理规定，造成参合人员拒付医疗费用的后果，拒付的医疗费用，由经管医师承担90%,执行护士承担10%。四、本规定自下文之日起执行。