成都市武侯区精神残疾人服药补贴申请审批表.docx

《成都市武侯区精神残疾人服药补贴申请审批表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《成都市武侯区精神残疾人服药补贴申请审批表.docx（6页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、成都市武侯区精神残疾人服药补贴申请审批表姓名性别年龄监护人姓名残疾人证号监护人与患者关系监护人住址监护人联系电话诊断医院门诊结果口需要服药口不需服药是否门特对象口门特对象口非门特对象家庭人员情况口享受困难残疾人生活补贴口一户多残医疗保险情况患者医保卡号：1、城镇职工基本医疗2、口城乡居民基本医疗3、口其他医疗保险申请我充分了解服药补贴项目的补贴条件和补贴标准，承诺密切配合诊疗医院做好疾病诊疗、药品领取、服药情况反馈、医保报销办理、自负药费缴纳等。申请人（签字）：（可由监护人代签）监护人（签字）：年月日街道意见审核人：年月日（公章）门诊医院意见诊断医生签字：年月日（公章）此表一式三份，由区残联、

2、街道和门诊医院各保存一份。附件2成都市武侯区精神残疾人服药补贴费用汇总表年季度）序号姓名残疾人证号码家庭住址服药起止时间总费用（元）医保报销比例（%）补贴经费（元）药费检测费合计药费检测费药费补贴检测费补贴工作补贴合计12345合计填报日期:门诊医院（盖章）：区残联（盖章）：填报单位（盖章）：H年月成都市武侯区精神残疾人特殊门诊治疗电子信息表新增精神残疾人电子信息存量精神残疾人电子信息姓名性别年龄身份证号残疾证编号发证时间残疾证有效标志病种名称病种编码鉴定医疗机构名称鉴定医疗机构编码填写说明：1、新增精神残疾人指2018年1月1日后办证残疾人，存量精神残疾人指2017年12月31日前办证残疾人

3、；2、残疾人证有效标志，有效填1,无效填0;3、病种名称、病种编码只能选填以下九种，患其他精神疾病的精神残疾人不在该表的收集范围内。病种名称精神分裂症抑郁症双相情感障碍阿尔茨海默病脑血管所致精神障碍癫痫所致精神障碍躁狂症焦虑症强迫症病种编码60176018601960206021602260236029成都市武侯区精神残疾人精神病门特鉴定医疗机构名单附件5指定医疗机构名称指定医疗机构编码四川大学华西医院091001成都市第四人民医院092004成都市武侯区精神病门特治疗机构名单医疗机构名称医院编码四川大学华西医院（四川省国际医院）091001成都市第四人民医院（四川省红十字医院）092004成

4、都市锦欣精神病医院095006武侯区第五人民医院（成都市武侯金花镇医院）093084附件6：成都市武侯区精神残疾人服药补贴项目服药疗效评估表项目项目实施前项目实施后第一年第二年第三年第四年第五年治疗情况服药治疗情况未服口偶尔口间断口按时口未服口偶尔口间断口按时口未服口偶尔口间断口按时口未服口偶尔口间断口按时口未服口偶尔口间断口按时口未服口偶尔口间断口按时口病情稳定情况复发加重口偶有波动口稳定口复发加重口偶有波动口稳定口复发加重口偶有波动口稳定口复发加重口偶有波动口稳定口复发加重口偶有波动口稳定口复发加重口偶有波动口稳定口患者康复情况生活自理能力丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口

5、差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口与人相处能力丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口参与家庭生活能力丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口学习工作能力丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口社会交往能力丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失

6、口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口职业劳动能力丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口丧失口差口一般口正常口肇事肇祸情况无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口家庭影响家庭经济负担加重口无变化口减轻口加重口无变化口减轻口加重口无变化口减轻口加重口无变化口减轻口加重口无变化口减轻口加重口无变化口减轻口家属对患者康复的信心丧失口有所丧失口有所增强口增强口丧失口有所丧失口有所增强口增强口丧失口有所丧失口有所增强口增强口丧失口有所丧失口有所增强口增强口丧失口有所丧失口有所增强口增强口丧失口有所丧失

7、口有所增强口增强口年度评估改善很多口稍有改善口没变化口有所下降口改善很多口稍有改善口没变化口有所下降口改善很多口稍有改善口没变化口有所下降口改善很多口稍有改善口没变化口有所下降口改善很多口稍有改善口没变化口有所下降口改善很多口稍有改善口没变化口有所下降口建议继续救助口取消救助口如取消其服药救助资格，请说明理由：医师签名医院（章）年月日继续救助口取消救助口如取消其服药救助资格，请说明理由：医师签名医院（章）年月日继续救助口取消救助口如取消其服药救助资格，请说明理由：医师签名医院（章）年月日继续救助口取消救助口如取消其服药救助资格，请说明理由：医师签名医院（章）年月日继续救助口取消救助口如取消其服药救助资格，请说明理由：医师签名医院（章）年月日继续救助口取消救助口如取消其服药救助资格，请说明理由：医师签名医院（章）年月日