开原市中医医院流行病学调查表.docx

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开原市中医医院流行病学调查表姓名：性别：手机：一、体温：其他症状二、近期是否就诊：口否口是（医院名称：时间：诊断结果：）三、是否做过核酸检测？口否口是是否做过特异性抗体检测？口否口是（检测时间地点：检测结果：）四、14天内是否有湖北、广东、黑龙江、吉林、北京地区，或其他有聚集性发病地区的旅居史？口否口是（地区名称：返回辽宁时间：隔离时间：交通工具：口飞机、口火车、公交车、口地铁）五、14天内是否有境外旅居史？否是（国家名称：入境日期：；隔离时间返回辽宁日期：；航班号、火车车次：）六、14天内是否有外省、市旅居史？否口是（地区名称：返回辽宁时间：隔离时间：交通工具：口飞机、口火车、公交车、口地铁）七、14天内，是否与新型冠状病毒感染者有接触史？口否口是八、14天内，是否接触过上述地区旅居史的人？否口是（姓名：关系：时间：地点：）九、14天内，是否参加过聚会、到过人群密集场所：口否是（具体情况：）十、其他补充：