天津市2014年度服务业发展引导资金项目申请表.docx

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1、天津市2014年度服务业发展引导资金项目申请表项目类别：项目名称：承担单位：（盖章）法定代表人：项目联系人：电话：手机：传真：年月H一、填报单位除填报本项目申请表以外，还需准备以下附件（请提交纸质文件两份）：（-）营业执照或法人证书、税务登记证（二）企业投资项目的核准（备案）的批准文件（规划、研究类项目可不提供）（三）项目建设实施地点的场地证明（自有房产证或租赁合同及出租方房产证）（四）如项目涉及土建、加层、外立面改造等，需提供规划部门的批复意见（五）如项目购置设备及试验加工过程中涉及环境影响（如噪音、辐射、三废排放等）需提供环保部门的批复意见（六）项目单位上年度财务报表及审计报告（规划、研究

2、类项目可不提供）（七）自筹资金出资证明（包括自有资金银行存款证明、贷款资金的银行贷款承诺书、贷款协议、贷款合同）（需达到项目当年投资额的60%以上）（八）规划、研究类项目需提供有关合同、协议和相关支付凭证（九）涉及与其他机构合作或许可经营的须提供合作协议/批复或许可证（+）风险投资、成果或专利证书等其他相关文件一、申报单位基本情况单位地址电话传真单位网址电子邮箱邮编单位性质经营范围注册时间总人数税务登记证号码开户银行开户帐号注册资本上年度经营收入上年度总资产上年度总负债二、项目基本情况及性质项目名称项目负责人学历职务职称年龄主要管理技术人员姓名学历职务职称年龄建设地点项目用地性质口自有新购口租

3、赁项目类别口规划类口平台类口产业类项目申报领域项目可行性分析（根据内容加页，不少于5000字）（包括：背景和必要性市场分析建设内容与方案配套条件进度财务效益分析和盈利模式社会效益分析）1、计划投资总额四、项目资金情况（万元）2、投资来源申请市级引导资金区县配套资金银行贷款企业自有资金其他资金（注明具体来源）3、项目总投资组成序号项目费用备注一建设投资1.1设备购置费1.2软件购置费1.3建筑工程费1.4改造装修费1.5规划编制费1.6绿化等总体工程费1.7其他（注明具体内容）二其他费用2.1专利购买费2.2人才引进费2.3系统集成费2.4土地费2.5建设期房屋租赁费2.6研发测试费2.7软件开

4、发费2.8技术转让费2.9设计咨询及调研费2.10资质认证费2.11人员培训费2.12市政配套费2.13其他（注明具体内容）三不可预见费四流动资金五建设期利息合计4、购买设备与软件清单名称及型号单价数量总金额合计6、引导资金用途金额用途用款时间备注近项目完成后达到的目标指标达纲年验收年年份财务指标经营收入（产值）利润投资利润率社会效益指标技术成果数就业人数平台等使用人次其他本相关文件名称文件号批复部门营业执照或法人证书核准（备案）的批准文件规划部门意见土地部门意见环保部门意见其他批准文件资金落实情况（贷款合同、自有资金证明等）该项目是否曾获得其它市级资金支持是否申报集聚发展类公共服务平台项目（如是，请填写所服务的集聚区名称，并提供相关证明文件）项目承担单位是否已获得风险投资（如是，请填写获得的风险投资名称及金额，并提供相关证明文件）其他需说明情况（如成果专利、认定证书等）七其他情况申报单位意见本单位承诺此次申报材料全部真实有效，且本项目未获得过市级其他资金支持。签章: