城镇污水排入排水管网许可申请表—承诺制变更.docx

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1、城镇污水排入排水管网许可申请表一承诺制（变更）申请单位*物业公司统一社会信用代码*(18位)法定代表人建筑物外立面名称*大厦排水项目详细地址北京市海淀区玉渊潭南路*号所属街道羊坊店街道排水项目建筑物是口平房口楼房0（*）小区建筑物使用情况口租用口独有口多户共用回其他国有口无独立排水口申请单位回是口不是物业公司，团管理口不管理此次巾清排水项目，团有口无物业合同回是口不是为整栋建筑物（群）、小区办理排水许可申请单位类型（单选）回物业口餐饮口宾馆/酒店其他企业口一级及以上医院其他医疗机构工业企业教育科研（口有口无实验室）口其他事业口机关口部队污水来源（多选）团生活回餐饮（食堂）口宾馆回洗浴口洗车团医

2、疗美容美发口实验室口工业生产废（污）水口生产（工艺）废水地下降水口其他日均用水量(IOO)立方米排水设施情况（多选）国有口无厕所，化粪池数量（2）座；面有口无餐饮服务，隔油池数量（1）座；口有向无洗车服务，隔油沉淀池数量（）座：口有口无医疗服务，医疗污水设施数量（1）座，日处理医疗污水（10）立方米：回有口无专用检查井，其中污水井（1）座，雨水井（1）座；回有口无接入污水检查井，（1）座。口承诺制-有效期延续回承诺制-变更、补证排水许可证到期时间202*年*月*曰原排水许可证编号城排201*年第*号排入污水管线名称*污水管线排入污水处理厂名称吴家村污水处理厂回法人口单位名称变更前信息：*变更后信息：*口承诺制-新建社会投资简易低风险工程排入污水管线名称排入污水处理厂名称申请单位固定电话*巾请单位常用邮箱（相关信息发送此处）*申请单位联系人*申请人手机号*申请时间202*年*月*日