四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表.docx

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上传时间：2024-07-10

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四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表申请日期：年月日申请人姓名性别出生日期（年龄）残疾证号（身份证号）联系方式残疾类别口视力口听力口肢体口智力口精神（多重残疾可多选）残疾等级口一级口二级口三级口四级口未评级家庭地址县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）申请适配辅具项目序号辅具名称数量/件产品单价/元申请人签字评估人员/机构意见按照四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴办法（试行）,为改善该患者身体功能状况，建议适配辅助器具名称如下：评估人：日期：年月日村（社区）意见初审人：公章日期：年月日乡（镇、街道）意见审核人：公章日期：年月日县（市、区）残联批准意见序号辅具名称数量/件产品单价/元补贴标准玩补贴金额阮残疾人自付金额/元备注审批人：公章日期：年月日

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关键词：: 四川省残疾人基本辅助器具补贴申请审批

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