受助者中国遗传性心律失常救助工程救助申请表.docx

《受助者中国遗传性心律失常救助工程救助申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《受助者中国遗传性心律失常救助工程救助申请表.docx（6页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、中国遗传性心律失常救助工程救助申请表受助者:申请须知“中国遗传性心律失常救助工程”是由中国心律学会和中国心电学会主办、汕头大学医学院第一附属医院和北京大学人民医院共同启动的公益项目，旨在充分利用参与此项工程的各方资源，积极救治贫困遗传性心律失常患者，使他们获得更大、更久的生存机会和希望。申请“中国遗传性心律失常救助工程”资助，请认真仔细阅读以下内容，以免造成不必要的麻烦和误解。一、“中国遗传性心律失常救助工程”为受助者提供部分遗传学基因检测和ICD治疗费用。根据受助者及家庭经济情况，经救助工程委员会评估，给予一定额度的救助，救助费用须经申请、审批、执行三个阶段。二、受助者有责任和义务配合本项目

2、的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。三、本表免费发放，双面打印。由受助者本人或直系亲属协助填写“受助者个人信息”并粘贴有关资料，由申请医师填写“资助申请”有关内容。必须由受助者本人和申请医师亲笔签名方视为有效申请。填写或签名时请使用蓝黑钢笔或签字笔。四、提交申请时需同时提交以下补充材料：受助者的身份证复印件、受助者个人信息姓名性另IJ照片出生日期民族籍贯婚姻状况学历职业身份证号联系电话移动电话固定电话家庭住址邮政编码主要家庭成员姓修相互关系学历职业联系方式个人声明本人郑重声明，我已详细阅读申请须知，经慎重考虑决定接受项目资助，并保证所填写和所提供资料内容真实、完整。资助申请患者姓名性别年龄申请资助金额病情简介病史（含家族史）：体检:实验室检查：心脏电生理检查：申请医师：年月日资助审批救助工程执行主任意见意见：签名：年月日意见：签名：年月日救助工程联合主任意见意见：签名：年月日意见：签名：年月日广东省鸿光心脏医疗救助基金会理事长意见签名：年月日资助执行救助执行情况医院名称患者姓名住院号申请医师：年月日广东省鸿光心脏医疗救助基金会监事意见签名：年月口