医院医疗保险相关制度汇编.docx

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1、医院医疗保险相关制度汇编1-102：基本医疗保险管理制度Y1-103:基本医疗保险参保人员门诊管理规定4Y1-104:基本医疗保险参保人员住院管理规定Y1-105:基本医疗保险参保患者转诊转院管理规定Y1-106:医院职工基本医疗保险参保人员外出急诊住院医疗费用报销管理规定Y1-107:医疗保险签字制度Y1-108:基本医疗保险仿范骗保、套保制度9Y1-109:医保门诊特殊慢性病种审核流程一、为加强基本医疗保险工作的管理协调，成立医院基本医疗保险管理工作小组（名单见附件），具体负责基本医疗管理相关工作。二、遵守基本医疗保险的各项规定，坚持以病人为中心，热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因

2、病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量。三、严格掌握住院指征、出院指征，严禁“挂床住院”、“请假住院”、“家庭病床”，特别是肿瘤患者和尿毒症患者等。四、医保服务对象凭本人医保证、医保卡就诊，医师、住院或急诊收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对医保证上的相片与其本人是否相符，避免冒名顶替住院现象发生。五、严禁把交通肇事、孕妇生育、计划生育、公（工）伤、酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、性病、违法犯罪行为等所发生的医疗费用纳入基本医疗保险补偿范围。六、严格执行XX省基本医疗保险药品目录、赣州市基本医疗保险医用材料和支付标准目录、赣州市基本医疗保险诊疗项目、医

3、疗服务设施范围和支付标准目录（简称：“三个目录七、医保对象使用药品要求先考虑甲类药品，其次才是乙类药品；医用材料先考虑国产材料，其次才是进口材料。使用“三个目录”以外非医保的、全额自费的药品、医用材料或者检查治疗，以及医保规定的大型检查（如CT、MR1等）、高额医用材料（如骨科的内固定器材，心内科、肿瘤科、普外科、脑外科等科室的介入类材料等）、高额治疗项目（如放疗、碎石等），必须经科主任审批，与医保患者或家属充分沟通，填好医保自费项目告知签字记录单后才能进行治疗或检查。八、使用多种抗生素、生物制品或者贵重药品的，多次、反复做大型检查的，都必须在病程记录上写明理由。严禁开“搭车药品”和“搭车检查

4、”；严禁无医嘱用药或检查，做到医嘱单、检查报告单、费用清单（简称：“三单”）相符。选用新、贵、特药品，必须填好新、贵、特药申请单并经科主任审核签字，在病程记录上写明理由后方能使用。九、医保外的自费医疗费占总医疗费的比例不得超过10%；医保外的自费药品费占总药品费的比例不得超过10%；住院费中药品费所占比例不得超过45%。出院带药规定为：按急性病不超过3天用量，慢性病不超过7天用量，必须写在临时医嘱上，针剂不得带出。十、严格遵守医保患者转诊转院管理规定。十一、门诊用药：严格按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，最长不超过4周量的原则给药。十二、医保对象的每次门诊费用或者每次住院费用必须

5、由医院收费人员及时填写到医保证上的“医药费用记录”栏中。附件：XX医学院第一附属医院基本医疗保险管理工作小组组长：分管基本医疗保险工作的医院副院长副组长：预防保健科科长预防保健科副科长成员：医务科负责人护理部负责人信息科负责人收费室负责人各科室负责人日常工作由预防保健科负责。为加强医保门诊管理，做到因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，特制定如下医保门诊管理规定。（一）认真核对参保人员医保证、医保卡，做到人、证、卡相符。（二）处方上书写诊断，合理施治。门诊病历注明用法及用药天数（总药量），以便参保人员下次就诊时医师能掌握用药情况，避免超量开药。（三）门诊开药原则上急性病不超过3天药量，慢性病

6、不超过2周药量；对行走不便、年龄70岁以上或家住老城区以外的慢性病患者，不超过4周药量。违反上述规定的，超量部分的药费由责任医师承担。（四）下列情况须审核签字，金额巨大者须经分管院长审批。1 .医保规定的特殊检查或治疗，超过200元以上的检查、治疗或医用材料;2 .单个门诊慢性病病种每次开药金额在150元以上的；3,离休干部门诊单个病种处方金额在170元以上的；4 .多个门诊慢性病病种或离休干部多个病种每次处方额在300元以上的。（五）预防保健科医师开出的须审核的检查单、治疗单以及处方，必须经预防保健科负责人（科长或副科长）审核签字（节假日除外），医保收费人员才能收费。否则，医保收费人员承担费

7、用的10%,从个人奖金中扣除。（六）非预防保健科的医师开出的须审核的检查单、治疗单以及处方，必须经预防保健科负责人（科长或副科长）审核签字（节假日由预防保健科值班医师审核签字），医保收费人员才能收费，违反者按第五条处理。（七）医保收费人员应在医保证上认真登记每一笔费用的时间及金额，收费前先检查上一次开药时间，发现在一周内再次开药者，其处方必须经预防保健科负责人（科长或副科长）审核签字（节假日由预防保健科值班医师审核签字）。如有未登记或未审核就收费现象，医保收费人员责任按第五条规定进行处理。（八）特殊人群如副地级以上干部、出差或者探亲带药者等，由预防保健科负责人（科长或副科长）接诊，在检查单、治

8、疗单和处方上注明是何类人员。（九）预防保健科定期抽查处方并提出通报处罚意见报送质控科。一、医师应严格掌握住院/出院指征。严禁“挂床住院”、“请假住院”、“住家庭病床”；严禁分解住院次数。二、参保人员需住院者，由接诊医师开具住院证，标注住院预缴金最低1500元，参保人持医保证、医保卡、住院证到出入院处办理入院手续，收费人员认真核对参保人员与医保证/卡是否相符，避免冒名顶替住院现象发生，同时给予参保病人按预缴金11透支费用，20万元以上全额缴费。三、参保病人入院后，住院科室应在住院病人一览表卡片上注明“医保”字样。四、参保病人在住院治疗时，原则上应使用“三大目录”范围内的药品、诊疗项目和服务设施。

9、对确需使用目录外范围的，科室应事先征求参保人员或家属的意见，并签订医保自费项目告知签字记录单，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。由此产生的费用，由科室责任人承担。患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；若系由经治医师导致的，则费用由责任人承担。五、患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7日用量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。六、职工医保住院起付线为700元，从第四次住院起不再收取起付线，起付标准以上、统筹基金最高支付限额7万元，统筹基金报销的比例为90%,团体补充医疗保险最高支付限额33万元；居民医保住院起付线为500元，起付标准以上、统筹基金最高支付限额6万元，

10、统筹基金报销的比例为65%,大病补充医疗保险最高支付限额15万元。为加强对参保人员转诊转院管理，减轻患者及医院的经济负担，特制定以下医保转诊转院规定：（一）原则上在我院诊断明确且具备治疗条件的不予转诊转院。（二）因诊断不明或治疗上有困难，可请外院专家会诊的则建议请专家来院会诊。（三）病情复杂且我院确因条件受限需转诊转院的，按下列审批程序办理：1 .经治科室负责人组织人员（至少3人：科主任、副主任、经管医师等，必要时邀请相关科室的专家）会诊；2 .科室负责人向预防保健科负责人报告科室会诊意见；3 .预防保健科负责人向分管院领导请示报告；4 .预防保健科负责人将分管院领导意见反馈至科室负责人；5

11、.如同意转出，科室负责人通知患方至预防保健科填写医保市外转诊转院申报审批表并签署科室会诊意见；6 .患方请分管院领导在医保市外转诊转院申报审批表上审核签字；7 .患方将医保市外转诊转院申报审批表送市或区医保局审定。（四）参保人员未按本规定提出转院申请，自行转外就医所发生的医疗费用由参保人员个人自行负担。Y1-106:医院职工基本医疗保险参保人员外出急诊住院医疗费用报销管理规定生效日期：2011年5月13日修订日期：2014年7月10日一、外出急诊住院医疗费用报销对象：必须同时满足以下2个条件。1 .急、危、重病或慢性病急性发作在外地急诊住院定点在我院的参保职工；2 .住院3天内已向我院预防保健

12、科汇报者。二、外出急诊住院的登记手续：1 .定点我院的参保职工外出急诊住院，3天内应及时通知我院预防保健科；2 .参保职工外出急诊住院经抢救治疗，病情稳定后应及时转回我院。三、外出急诊住院医疗费用报销程序：1 .参保职工外出急诊住院返回赣州市后，至预防保健科填写赣州市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表，同时提供住院发票、出院小结、疾病证明书、费用清单、急诊病历、医保证、医保卡等相关材料。2 .预防保健科填写XX医学院第一附属医院医保患者急诊外出报账审核记录表、将上述相关材料提交医院基本医疗保险管理工作小组讨论，符合报销范围的急诊住院医疗费，由预防保健科按规定办理报销手续，

13、不符合者及时通知参保职工取回材料并告知工作小组讨论结论。四、以下情况发生的医疗费用不予报销：1 .不符合基本医疗保险规定的医疗费用；2 .不符合急诊住院的；未按规定报告急诊住院登记的；3 .报销时未按规定提供有关资料的；4 .开具虚假病历、收据、证明，虚报冒领统筹基金的。附：XX医学院第一附属医院医保患者急诊外出报账审核记录表编号：患者姓名：年龄：I医保类别：一急诊报告时间：一急诊报告内容：一医药总费用：一预防保健科审核意见：预防保健科负责人签名：时间:2023-11-6医院基本医疗保险管理工作小组审核意见：分管院长签名:时间:其他记录:Y1-107:医疗保险签字制度生效日期：2011年5月1

14、3日修订日期：2014年7月10日为合理使用医疗保险统筹基金，特制定基本医疗保险签字制度。一、原则上要求对参保患者用药先使用甲类药品，后使用乙类药品；医用材料先使用国产材料，后使进口材料。二、使用非医保的自费药品、自费材料、自费检查治疗项目和新贵特药品等，以及医保规定的大型检查、高额医用材料、高额治疗项目等，必须经科主任严格审批，与参保人员或家属充分沟通，填好医保自费项目告知签字记录单或新、贵、特药申请单后方可使用。三、执行护士按医嘱核对时：（一）发现药品、材料或检查治疗项目等标注有“（非）”的，或大型检查、高额医用材料、高额治疗项目，必须确认有医保自费项目告知签字记录单或新、贵、特药申请单后

15、方可执行操作，否则拒绝操作并通知医师；（二）如果发现药品名称后未标注“（甲）”“（乙）”或“（非）”的，必须及时与预防保健科联系后，方可进行下一步操作。（三）经管医师有向参保人员或家属告知的义务，执行护士有督促经管医师遵守签字管理规定的责任。因未执行上述管理规定，造成参保人员或家属拒付医疗费用，拒付的医疗费用，经管医师承担90%、执行护士承担10%。为加强医疗保险费用管理，打击医保骗保、套保行为，有效杜绝“一人参保、全家看病”、“假票据骗取医疗保险基金”等骗保、套保行为发生，提高医疗保险基金的安全性，使广大参保人员的医疗需求得以保障，特制定本防范制度。（一）诊治医师在诊疗过程中，应查看参保人员的医保证、医保卡、门诊病历等资料，核实参保人员身份，了解参保人员历次就医情况，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。（二）处方药量按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。（三）参保人员家属代开药时，须持患者有效身份证明（身份证和医保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）；对冒名就医等违反医疗保险规定的行为,