区人民医院功能科制度、规范、职责等.docx

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1、区人民医院功能科职责、制度、流程及应急预案（试行版）编写：审核：（2023年5月）组织及职责篇GNG1-ZZ-001-01:超声科质控小组组成人员-2-GNG1-ZZ-002-01：B超室主任职责-2-GNG1-ZZT）O3-01:B超室主治医师（主管技师）职责-2-GNG1-ZZ-Oo4-01:超声科人员岗位职责-3-制度篇GNG1-ZD-001-01:B超室工作制度-4-GNG1-ZD-Oo2-01:心电图室工作制度-4-GNG1-ZD-003-01:胃镜室工作制度-5-GNG1-ZD-004-01:内境镜室感染管理制度-5-GNG1-ZD-Oo5-01:超声图像质量评价制度-6-GNG1

2、-ZD-006-01超声科重点病例随访与反馈制度-7-GNG1-ZD-007-01功能科危急值报告制度-7-流程篇GNG1-1C-001-01:超声科突发应急事件临床紧急呼救与支援的机制及流程-10-GNG1-1C-002-01功能科危急值处理流程-10-规范篇GNG1-GF-001-01:超声科技术操作规范-12-GNG1-GF-OO2-01:阴超检查注意事项及规范-12-GNG1-GF-OO3-01:超声诊断报告单书写规范-13-预案篇GNG1-YA-001-01:超声科抢救应急预案-15-组织及职责篇GNG1-ZZ-001-01:超声科质控小组及图像质量评价小组组成人员组长：副组长：成员

3、：第一组：第二组：GNG1-ZZ-002-01:B超室主任职责1、在院长及分管副院长领导下，负责本科的医疗、科研、教学、行政管理工作。2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保障对病员进行及时检诊和治疗。4、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。5、参加诊疗工作，解决诊疗上的有关疑难问题及组织参与各室的疑难病例分析、诊断。6、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。7、审签本科器材的请领与报销，并检查仪器设备的安装、检修、使用与保养情况。GNG1-ZZ-003-01:B超室主治医师（主管技师）职责1、在科主任领

4、导下进行工作。2、着重负责疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。3、负责科内的检查诊断质量，指导进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培训提高工作。4、审签诊断报告单，主持集体阅读图片。做好科研和资料积累工作，及时总结经验。GNG1-ZZ-004-01:超声科人员岗位职责1 .在科主任领导和上级医师的指导下，从事本专业的医疗技术工作。2 .实施各项检查和出具诊断报告。加强基本功训练，不断提高诊断水平。3 .严格遵守各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。4 .熟悉仪器性能，掌握操作技术，了解检查原理，排操作过程中可能出现的干扰因素，以获得客观的资料，做出正确的判断。5 .加

5、强仪器设备的维护与保养，负责资料保管、登记和统计工作。制度篇GNG1-ZD-OO1-O1:B超室工作制度1、需作检查的病员，由临床医师填写申请单。对预约检查的病人应详细交待注意事项，检查前应了解病员是否按要求做好准备。2、检查危重病员时应有医护人员护送或预先联系到床边会诊检查。3、及时准确报告检查结果，遇疑难问题请示上级医师或与临床医师会诊。4、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修、并对仪器进行检测。5、由专人保管各种检查记录，建立档案，经过批准和登记后才能借出。6、不得为胎儿进行性别鉴定。GNG1-ZD-002-01:心电图室工作制度1、在医务科和医技科主任领

6、导下，做好本科各项工作。2、检查前应仔细阅读申请单，了解病情，并嘱病员作好必要的准备。3、坚守工作岗位，随时方便病员，急重病员随到随做或直接去病床检查。4、严格遵守操作规程，作图仔细、清晰、标好导联。要求图像基线稳定、图形完整。5、分析图纸需认真测量，及时正确报告检查结果，如遇到疑难病例或与诊断有分歧的心电图，请教上级医师共同讨论，并与临床医师联系，结合临床作出正确诊断，防止差错发生。6、管理和爱护仪器，定期保养，维护并做好记录。7、检查记录应保留，建立档案，借用时必须登记。GNG1-ZD-003-01:胃镜室工作制度1、热情接病人，耐心解释消除病人恐惧心理，认真把好安全关（过敏、心血管、畸形

7、等）。2、严格执行各项操作规程，集中精力，力求准、轻、快，观察要全面细致。操作时禁止谈论与检查无关的事。3、检查时必须有配合人员在场。4、认真执行保护性医疗制度，书写报告时务必认真、准确、详细，进修医师必须有上级医师签名负责。5、检查者或者助手必须向患者交待术后注意事项。6、爱护仪器设备，精心保管，专人负责，建立仪器档案，非本科室人员不得动用各种仪器设备，未经领导批准，仪器设备不得搬出室外。7、认真做好登记，资料积累工作，原始资料不得外借，院外使用者，须经领导批准。8、定期进行室内、镜子清洁、消毒保养工作，小故障随时修理，每年至少大修保养一次。9、发生医疗事故应及时报告科主任及医务科，并进行及

8、时抢救，仪器设备有损坏时，应及时报告科主任，以便明确责任。10、检查室的抢救药品，器械，氧气必须随时可用，及时补充，适时更换。11、检查室应每月向科主任报告情况。12、检查室人员应努力学习，不断提高自己的诊治水平。积极听取临床科室意见，随访病人，改进工作作风。GNG1-ZD-004-01:内窥镜室感染管理制度1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒技术规范进行操

9、作。6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HbSAg）过筛检查，必要时进行抗一HBV、HCV.H1V过筛检查。对HbSAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。10、储存柜每周清洁消毒一次。11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外

10、线消毒。12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。GNG1-ZD-005-01:超声图像质量评价制度1、科室定期举办超声图像质量评价，讨论影响图像质理因素，总结做出高质量超声图像的经验。2、科内不定期开展图像质量评价活动，当有检查医师遇疑难或可疑病例后，请科室质控员或上级医师会诊、指导，分析超声检查所显示的动态，实时图像的质量及真伪。3、聘请仪器调节、校正专业机构或人员对超声仪器进行维护和校正，以确保仪器处于最佳运行状态，保证图像运行质量。请专业机构或人员为我科超声检查图像进行主观及客观方在的质量评价。4、依樨超声检查的持殊性制定图像评价标准，定期进行图像质量二维、对比度、清晰度、彩

11、色多谱勒情况进行评价。5、开展超声仪器操作及调节培训，依据个人情况，截取信息量大、有价值的图像留存。6、检查医生在检查中按技术规范操作，并结合患者个人体质，灵活调节仪器的辉度、深度、动态范围，减少超声图像伪像，以获得最佳图像。GNG1-ZD-006-01超声科重点病例随访与反馈制度1 .本制度适应于功能科、超声科等设有超声诊断项目的科室。2 .超声诊断科室建立重点病例登记本，记录重点病例，特别是疑难病例的资料。3 .每例就诊病人，特别是初诊病人，均应在申请单上记录联系电话，以便必要时电话随访。4 .科室每月派人到临床科室或病理科进行追踪随访及记录。5 .随访内容包括病人的超声检查诊断、临床诊断

12、、术中所见、病理组织学诊断、治疗效果等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。6 .定期或不定期对记录的特殊（重点）病例进行随访了解患者的诊断治疗情况，必要时科室共同分析讨论并作好记录，总结经验教训，提高诊断质量。7 .随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。8 .通过随访信息反馈论证检查诊断结果是否一致，不一致时分析原因，针对存在的问题及时整改并通知临床科室。9 .随访结果可作为医疗质量和效率的考核依据。GNG1-ZD-007-01功能科危急值报告制度1、目的利于临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果；增强功能科人

13、员主动参与临床诊疗的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。2、范围所有符合危急值的超声检查、心电图检查结果。3、职责全体功能科人员执行，质量管理员和科主任监督4、危急值报告制度4.1危急值是指超声检查结果、心电图检查结果的极度异常，如不及时处理随时会危及病人生命的检查值（常见检查危急值附后）。在危急值确认后，执行超声检查、心电图检查的工作人员必须与临床医生进行联系，对临床医生提出警示。4.2超声检查、心电图检查中发现危急值，必要时按以下程序进行处理：4.2.1立即检查病人体位是否适当，操作是否正确，仪器状态是否正常，仪器传输是否有误，核对并检查

14、病人身体状况和病史。4.2.2询问医生该结果是否与病情相符，并排除病史来源不可靠，警惕超声手法失当、经验不足对超声检查、心电图检查结果的误判。4.2.3查看历史结果；4. 2.4必要时要求科主任或高年资功能科医师或技师对病人重新检查。4.3根据危急值报告范围，确认危急值后，必须立即电话或其他途径口头通知申请者或临床科室医务人员、并将危急值病人的姓名、科室及床号，日期、时间、报告人、检验结果、通知时间及对方接电话的医务人员姓名或工号等记录在危急值报告登记表上，报告单上注明“结果已复核”，“已电话通知”，必要时可亲自或通知运输中心人员将超声检查、心电图检查报告送到临床科室。功能科专业技术人员对临床

15、危急值病人的检查，应本着急中之急，重中之重的原则，优先做好检可和尽快发出报告。附：功能科危急值报告项目及范围心电图室危急值报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓。超声检查危急值报告项目及范围：1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏器管破裂出血的病人。2、大量心包积液，前壁厚度大于或等于3cm,合并心包填塞。3、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、主动脉夹层。4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。5、晚期妊娠出现羊水过少，心率过快。6、胎盘前置及胎盘早剥。胃镜室危急值报告项目及范围：1、食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。2、胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血。3、巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）4、食管