养老机构等级评定必备项、申请书、自评报告、自评表.docx

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1、等级评定必备项序号评定项目必备等级环境-St二级三级四级五级1设有应急导向标识，包括但不限于安全出口标志、疏散路线标志、消防和应急设备位置标志、楼层平面疏散指示图等，且信息准确无误。I2建筑主要出入口符合以下条件之一：(1)坡度不大于1:20平坡出入口；(2)同时设置台阶和轮椅坡道的出入口，轮椅坡道的高度大于300mm且纵向坡度大于1:20时，应在两侧设置扶手，坡道与休息平台的扶手应保持连贯；(3)同时设置台阶和升降平台的出入口。除平坡出入口外，无障碍出入口的门前应设置平台。在门完全开启的状态下，平台的净深度不应小于1.50m。3建筑内的公共交通空间(公共走廊、过厅、楼梯间等)地面平整、防滑，

2、无缺损。IN4居室门的开启净宽0.80m05卫生间门的开启净宽20.80m。6老年人公共活动空间照度充足、均匀，灯具无明显眩光。设施设备7老年人居室内床位平均可使用面积不低于6mj,单人间居室使用面积不低于10mjo8收住中度失能老年人的多人间居室床位数“床；收住重度失能老年人的多人间居室床位数W6床。9配有完好有效可响应的紧急呼叫装置或为老年人配备可穿戴紧急呼叫设备。序号评定项目必备等级10老年人居室和老年人休息室不设置在地下室、半地下室；不与电梯井道、有噪声振动的设备机房等相邻布置。11能力完好、轻度失能、中度失能老年人居室中有卫生间的居室比例280%。能力完好、轻度失能、中度失能老年人居

3、室中有卫生间的居室比例60%o能力完好、轻度失能、中度失能老年人居室中有卫生间的居室比例50%12居室卫生间设施设备配置符合以下全部条件：(1)配有完好有效可响应的紧急呼叫装置或为老年人配备可穿戴紧急呼叫设备；(2)配有洗手池和便器；(3)如厕区的必要位置设有扶手，扶手形式、位置合理，能够正常使用；(4)若在湿区配有电源插座等设备，有防水防触电保护装置。13小便器：公共卫生间供老年人使用的如厕区设有扶手，且形式、位置合理。14坐便器：公共卫生间供老年人使用的如厕区设有扶手，且形式、位置合理。J15公共卫生间配有供老年人使用的完好有效可响应的紧急呼叫设备。16洗浴空间(包括公共洗浴空间和老年人居

4、室内的洗浴空间)的浴位空间宽敞，可容纳护理人员在旁辅助老年人洗浴。17洗浴空间(包括公共洗浴空间和老年人居室内的洗浴空间)满足老年人基本的安全洗浴需求，符合以下全部条件：(1)配有便于老年人使用的扶手；(2)配有完好有效可响应的紧急呼叫装置或为老年人配备可穿戴紧急呼叫设备。I718接待空间(含服务厅)设有服务台、值班室等，能提供接待管理、值班咨询等服务。运营管理19养老机构院长、副院长具有大专及以上文化程度。序号评定项目必备等级养老机构院长、副院长具有高中及以上文化程度。养老机构院长、副院长具有初中及以上文化程度。JN20每200名老年人（不足200名的按200名计算）至少配有1名专职社会工作

5、者。至少有1名社会工作者指导开展社会工作服务。211年内无责任事故发生。22老年人能力评估执行率100%。23服务合同签订率100%。24特种设备操作人员持证上岗率100%。25视频监控系统覆盖养老机构内各出入口、接待大厅、值班室、楼道、餐厅等公共场所。服务26机构入住率N50%。机构入住率N45%。机构入住率40%仅收住农村特困人员供养服务机构（敬老院等）申报3级评定时，入住率要求可下调10个百分点。机构入住率孑35%。仅收住农村特困人员供养服务机构（敬老院等）申报2级评定时，入住率要求可下调10个百分点。机构入住率30%仅收住农村特困人员供养服务机构（敬老院等）申报1级评定时，入住率要求可

6、下调10个百分点。J27生活照料服务人员参加岗前培训，有培训记录。记录包括培训时间、培训主讲人、签到表、培训课程等内容。28养老护理员持有健康证明或可证明无传染性疾病的体检结果。序号评定项目必备等级29膳食服务人员持有健康证明。I30食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经营许可证一致。符合食品安全标准，并符合市场监管部门的相关规定。31每年至少组织1次全体老年人健康体检。32每日至少组织2次适宜老年人活动，并做好记录。33出入院服务34生活照料服务35膳食服务36清洁卫生服务37洗涤服务38医疗护理服务39文化娱乐服务40心理/精神支持服务41安宁服务42委托服务4

7、3康复服务44教育服务45居家上门服务养老机构等级评定申请书根据养老机构等级划分与评定（GB37276-2018）以及实施指南（2023版）江苏省养老机构等级评定管理办法江苏省养老机构等级划分与评定评分细则（第二版有关规定，本养老机构申请评定为五级养老机构。本养老机构明确并承诺：1 .已按照江苏省养老机构等级划分与评定评分细则进行了自评，符合申请五级养老机构评定应满足的基本要求与条件。申报资料明细中的各项数据客观真实。2 .无江苏省养老机构等级评定管理办法（第二版第九条关于不予受理评定申请的七类情形。3 ,同意按照养老机构等级评定委员会的决定，确定或改变本养老机构的等级。法定代表人：年月日养老

8、机构盖章年月日养老机构等级评定基本信息汇总表机构基本信息（需盖章）单位名称注册地址法定代表人联系方式机构负责人联系方式养老机构备案号消防验收合格证号食品经营许可证号医疗执业许可证号备案床位数（张）护理型床位数（张）法人性质口事业单位法人口民办非企业单位法人口工商注册企业法人机构类型口公办（建）公营口公办（建）民营口民营口其他医疗服务形式口护理院康复医院口内设护理站口内设医务室口内设诊所、卫生室与医疗机构合作服务场所性质口自有产权国有资产口租赁口其他服务设施面积（）建筑面积（M）能力完好、轻度失能、中度失能老年人居室中有独立卫生间的居室比例养老机构等级评定运营情况汇总表机构运营情况（需盖章）机构

9、员工其中总数行政人员医技人员医生：康复治疗师：人人护士（师）：人中医理疗师：人人药剂师：人其他：人员护理持证：人社会初级：人中级：人高级：人人员未持证：人工作师配心理人消防设施人咨询师操作员直餐饮服务专业人员营养师：人营养配餐员：人厨师：人其他服务人员保洁：人安保：人水电工:人其他：人人入住率%入住人员情况老年人总人数社会入住老年人：特困供养老年人：人人自理能力情况能力完好：轻度失能：中度失能：人人人重度失能：人服务提供情况口出入院服务口生活照料服务口膳食服务口清洁卫生服务口洗涤服务口文化娱乐服务口委托服务口教育服务口医疗护理服务口心理/精神支持服务康复服务口安宁服务口居家上门服务自评报告第一

10、段，介绍养老机构基本情况，包含但不限于养老机构的规模、占地面积、运营时间、入住人数、工作人员人数及岗位分布、护理员配备情况等。第二段，养老机构已有等级评定情况说明，包含现有等级的评定时间、发证单位、评定历史晋级情况等。第三段，申报本次等级评定的情况说明，主要是对照评分标准，按评分模块梳理的养老机构发展情况。养老机构等级划分与评定自评表市区机构名称负责人联系电话自评日期第一部分环境序号评定项目分值自评分评定方法1环境HO1.1交通便捷度101.1.1救护通道（2分）机动车（含救护车）能直接停靠在机构主要出入口和建筑主要出入口处。2现场查看机构主要出入口和建筑主要出入口，救护车辆通道应满足最小35

11、mx35m的净空要求。机动车（含救护车）能停靠在机构主要出入口处，但不能直接停靠在建筑主要出入口处。11.1.2公共交通情况（2分）机构的公共交通情况符合以下条件时得相应分数： 机构主要出入口300米步行距离内，有至少1个公共交通站点（包括公共汽车站点、轨道交通站点等），得2分； 机构主要出入口500米步行距离内，有至少1个公共交通站点（包括公共汽车站点、轨道交通站点等），得I分； 机构设有定期班车接送老人到达附近的公共交通站点（有班车表、专职司机），得2分。2使用手机地图应用（高德地图、百度地图或其他地图APP）:输入机构名称和最近的交通站点名称，选择步行模式，查看距离是否满足要求。查看班车表，随机询问老年人班车运行情况。1.1.3建筑内交通（2分）养老机构与其他建筑上下组合建造或设置在其他建筑内的，符合以下条件时得相应分数：位于独立的建筑分区内，且设有独立的交通系统（楼电梯）和对外出入口,得2分；位于独立的建筑分区内，且设有独立的对外出入口，但楼电梯存在与其他建筑合用的情况时，得1分；2现场查看序号评定项目分值自评分评定方法