2023年CSCO结直肠癌-外科治疗部分(完整版).docx

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1、2023年CSCO结直肠癌外科治疗部分（完整版）2023版更新的主要内容三悻专移性患者于MMRZMS1状四制定Mo肺癌术前新辅助治疗簟筋:54b结BMi直肠癌CtDNA衿测MRD在结肠癌术后铸助化疗决策的价傀：病理诊断：检测技术说明-I1期结肠癌术后个性化辅助化疗决策一、基于MMR/MSI状态制定MO结直肠癌术前新辅助治疗策略:所有早期非转移性（MO）结直肠癌的新辅助治疗，都基于微卫星不稳定的策略来开展。2023版CSCO指南MSI-H不可切除的三带移性结肠癌的治疗：PD-1单抗转化治疗0R对于初蛤不可切除的精标第.依气是去具体情况使用鼠原施眩灵药福泉药化疗豉混R合典人利伯威农便立U康联合化疗

2、.15或三药联合化U.MSIH/dMMR的塞雷中可考虚使用PD-1抑制剂兔枝治疗.2023版CSCO最新指南，针对局部晚期、不可切除的T4b的结肠癌，推荐使用新辅助免疫治疗，基于KEYNOTE177和FOxTROT的标准化化疗，MSI-H疗效不佳。因此外科医生认为，不可切除的T4b高度微卫星不稳定的局部晚期结肠癌，应该考虑进行新辅助免疫治疗。NCCN指南2023修订：MS1局晚结肠癌新辅助免疫治疗奖工JNCCNGUWWrtJon1.2023Co1onCancr（较CSCO指南推荐晚了一年）MSI-H/dMMRcT4b结肠癌：新辅助治疗应该使用PD-I抑制剂免疫治疗NCCN指南在2019年就提出

3、了T4b结肠癌患者应该做新辅助化疗，2023版才提出做新辅助免疫，比我们晚推荐了一年。1.cT4bM0MSI-H结肠癌，新辅助IO正式写进推荐表格：2023版CSCO指南cT4bM0MS1-H结肠癌，新辅助IO正式写进推荐表格Vi床分期I分展IiamffIu级推不ta推特cTI4.02M0X拈WJ除木jiu为cT&.dMMRMSIHSJ%.九1I-IM.无栽城海里结清切术：行免修楼A.GJUM（Qi尔抗士：急渗处方的小状：C.A-I小抗）治疗,然后IM：Mft岁cTM.NO2MOKftR1F术b.c诵蓑IGjSk苒*露一I期,伴需g几F卡C念除姓JV的证状出结的切除术tK内椎F或介入性案止会域

4、淋巴结清打术推明根冷性F*2023CSCO指南把推荐细化为II级推荐，如果是T4b局部晚期结肠癌会优先检测高度微卫星不稳定状态，采取新辅助免疫治疗。NICHE-2是针对此类患者的最突出的研究。NICHE-2研究在2018年的欧洲临床肿瘤学会（ESMO）会议上首次探索了微卫星高度不稳定肠癌的术前新辅助免疫治疗。去年在ESMO会议上公布了NICHE-2研究结果,研究对象全都是分期非常晚的高危I期结肠癌患者，比如T4b和N2,也就是外科认为可切除的局部进展期患者，且全部为微卫星高度不稳定的患者。他们都接受了2个周期的PD-1纳武利尤单抗，以及1个周期的伊匹木单抗的新辅助免疫治疗，并在没有进行任何影像

5、学评估的情况下进行手术。这项研究主要终点是希望95%的患者能够安全地完成计划内的外科手术，不会因为新辅助免疫治疗而受到干扰。这是史上第一次以3年PFS为主要生存终点，希望将PFS从80%提高到93%,获益11%。结果证明这种治疗方案非常安全，即使使用双重免疫治疗，也只有2%的患者可能会干扰手术计划。从次要终点来看，有67%的患者达到了pCR,而95%的患者达到了MPR,也就是在显微镜下肿瘤细胞残留不超过5%o因此，提示未来可能是以免疫治疗为主的综合治疗，而不再是以外科为主。特别是对于没有发生远处转移微卫星高度不稳定的结肠癌患者。2023版CSCo指南MS1H直肠癌，新辅助I。的推荐方动Tr功能

6、412cn2N0a89tf,*mI*MNUf*mbk411.孰Q今年CSCO指南在直肠癌中的推荐考虑到了疗效和功能的平衡。即使是非常早期的T1xT2病例，如果传统外科手术可能影响患者功能，也应该首先检测微卫星高度不稳定的状态。因为对于微卫星高度不稳定的病人，单纯的免疫治疗就能完全治愈疾病，而无需传统的放疗、化疗和手术。2 .进展期结直肠癌以MMR/MS状态进行分层，增加注释：对于dMMR患者，可考虑新辅助免疫治疗；对于pMMR1ARC熠加多个小样本研究显示联合IO可提高pCR的注释。cscomwxf*aA侬蚣聂诔旦喉，2023版CSCo指南MS1-H直肠癌，新辅助IO的推荐局部进展期的直肠癌，

7、根据微卫星不稳定的状态将疾病分为pMMRsMSS和dMMR三种类型。对于dMMR病例,应直接推荐术前新辅助免疫治疗，以优先考虑功能和疗效。尽管有许多小规模U期临床研究支持,在PMMR患者中是否联合免疫进行术前新辅助治疗仍存在争议。术前新辅助化疗加免疫有可能提高治疗效果，但是需要慎重推荐。需参考临床研究或以多学科讨论和案例讨论来制定治疗方案。要重点关注新辅助免疫治疗在直肠癌中的应用情况。2023AsCO+NEJM重磅:MSI-H1ARC新辅助I0+W&WCercckA,eva(PO1b*ockadfor*to9NMIMMRdEa1c*rWCYMmrry2023年ASCO和NEJM同步发表的重要临

8、床研究，入组了18例微卫星高度不稳定性进展期直肠癌患者，单独应用PD-1单抗Dostar1imab治疗9个周期，14个病例全部达到CCR,因此提出了可以进行WatCh&wait”，不需要化疗、放疗或手术治疗。研究入组了17例dMMR的直肠癌患者，使用信迪利单抗单药新辅助免疫治疗，患者中cCR和pCR的总体达到了75%o3 .MSI-H早期直肠癌II级推荐有保肛意愿增加IO推荐的注释：这是一个非常经典的案例。入组的第8位病人是一位26岁的女研究生，刚毕业就发现患有局部进展期的直肠癌，距离肛门只有10公分，当时医生告诉她如果做手术就难以保住肛门，而做放化疗则会影响她的卵巢、子宫和生育功能，是典型林

9、奇综合征。经过MSI-H筛查后，她被纳入临床研究中。经过4个周期的治疗后，达到了完全缓解(cCR)完成8个周期的治疗后一直处于观察中。迄今为止，她的肿瘤已经完全消失。因此，无论是早期结肠癌还是直肠癌，新辅助治疗策略未来都应做出重大调整，即基于微卫星不稳定的状态进行治疗。哪些患者需要进行新辅助治疗，因人而异的，下面是一些策略。应基于MMR/MSI状态开展CRC新辅助治疗策略明”不保证、手术创伤3的局晚结肠癌（T4b）建议新辅助-所有基线的直肠癌患者均应该行-所有计划做的结直肠癌患者均应治疗前明确MMRzMS1状态-MSI-H1ACRC,免疫治疗提供了最管?效及非手术治疗策略 CCR与PCR的判断

10、差距？ 影像判断如何应对？功能影像学、影像组学 未来：CtDNA（MRD）?NCCN2023年版的结直肠癌指南将根据微卫星不稳定的状态开始治疗。MRD:质小贱罂Imi/分子拨罂病ttMinima1RcsiduaiDtscaseZMoiecuIarResiduaiDiseaseMRD宏义在校育陕南B像学证IK的情况下,在手术切除（或履他根右性治历后在证据MRD:评估肿瘤是否清零”的新标准CtDNA可以用来检测微小残留病灶，未来会用于评估治疗后的肿瘤是否已被完全清除。目前除了血液系统肿瘤，CtDNA检测在所有的实体瘤中都得到了广泛的应用，而结肠癌更常见。2023年版CSCO指南就已经提出了CtDN

11、A检测MRDo由于目前资料还不是很完善，我们需要更多的证据来支持这个技术在实践中的应用。二、CtDNA检测MRD在结肠癌术后辅助化疗决策的价值：1 .病理学诊断原则增加注释s，描述CtDNA检测MRD的价值，重点介绍技术方法优缺点：2023版CSeO指南：MRD获更多关注“需理诊断原则”增加注释“s”,描述CtDNA检测MRD的价值，点介绍技术方法优缺点NUf*DNA（C1DNA）怜舄CM发KQ传焉？.小线解ifNA冷溶收术K1tomoragfMMCk（因定FmcD1/胸后无行令外Ufi11你.计。发现的位点选行个性化定制.Miiirmf拄术“诙中的CtDNAiWHTJf1.-MR浮度帛便.I

12、I”-If的0履n附净住.仙成儿W1“心鸟儿也发成片发突交M发制死矣文G3是M10般的黑定iI怜搏.SftttAMXO.叫以达到中盛汉度同便.imt.Aff1MK.I1MMtttt.4ttmw证PZ限有国的位点次除丁件中去垢阳爆过鲍比*的力比R更新的病理学指南提示,当前检测MRD非常需要技术。在检测tumormutation的技术方案中，有两种主要方法：一是tumor-informedz即先从原发肿瘤组织中进行检测，然后再制定定制化的pane1;另一个是tumor-naive。这两种方法的优劣尚未明确，未来需要更多的临床研究来加以确定。但个人认为，越来越多的数据支持tumor-informed

13、的这种CtDNAMRD检测方法这可能是肠癌MRD未来发展的主要方向之一。2 .术后辅助治疗增加注释口关于DMNAMIC研究MRD结果的描述：2023版CSCo指南：MRD获更多关注”术后辅助化疗”增加注释V今年的CSCO指南也提出了在制定期结肠癌化疗决策时需要参考MRD检测结果。主要证据来自于去年澳大利亚的DYNAM1en研究。该研究入选的期结肠癌患者：1/3按照临床惯例进行治疗，2/3进行MRD检测，阳性的进行治疗，阴性的则不治疗。AdjuvantTreatmentDe1iveryTreatmentduration,wdian(IQR),/24(19.24)24(21.24)09318WMk

14、s/1Comp1tdp1annedtra1mnt.n/38(85%)32(78)07036：C1in1ca1rt*k9n*.HV*/116(40)(41)化疗整度加法I化疗人群海Tie),&.ASCO20231BA100；NEJM2023,386(24)cscoBf11xnsa这项研究演示了MRD检测的加法和减法。通过MRD检测,需要化疗的人数从28%减少到15%,这是减法。同时,在化疗方案中进行了加法，MRD阳性的患者中,有90%使用奥沙利铀方案，而MRD阴性的患者中只有10%使用奥沙利铀方案。最终的结果是，两组患者的生存率完全相同。因此，从社会和国家的角度来看，基于MRD的更加精准的治疗是完全可行的。MRD领域面临的临床困境及前景检测技术困惑：MRD的判断标准？ 单个/多个突变？丰度？ 驱动基因VS普通突变？不同技术的优劣？ C1DNA突变检测技术：Tumor-nfonedVSTumornaTvc 甲基化检技术幅床应用困惑：sm: 术后第一次：1周？4周？（假阻/阳性？） 价值肯定的检测点：“术后（决定是否辅助化疗）；“3个月辅助化疗结束后（决策是否延长治疗） 谁以决策的检测点：