首诊负责制度三级查房制度会诊制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：首诊负责制度三级查房制度会诊制度医疗质量管理类别全院制度一医疗质量管理编号y1z1g1-1-ooi名称首诊负责制度生效日期今年-02-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的强化医疗质量和安全，对患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明确了医疗活动的责任主体。二适用范围全体医务人员。三主要内容1定义：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。1.1首诊

2、科室、首诊医师：患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。12首诊负责制：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2首诊医师必须详细询问病史，完善体格检查、必要的辅助检查和处理，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。3经检诊后属本科疾病的，首诊医师应负责处理，如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊

3、。4非本科室疾病的处理：4.1如检诊后不属本科疾病的普通病人，应转诊至相应科室就诊；同时存在其他专科疾病时，应转介至相应科室就诊或请求会诊。4.2请求会诊时,在会诊医师到达前,首诊医师应给予病人必要的处置,保证病人安全；会诊的专科同意转科后，首诊医师应将患者向会诊医师当面交接并在病历上记录。4.3对于不属于本科疾病的急、危重症患者应及时予以抢救，按照本制度第7条执行首诊负责O5.非本医疗机构诊疗科目内疾病的处理：如果患者罹患我院诊疗科目范围外的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录

4、。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。6病情涉及两个科室以上的病人收治：6.1 诊断明确的且需住院治疗的，应按专病专治原则，根据病人影响生命安全的主要疾病收住院。待主要疾病痊愈或稳定后，可依据情况专科治疗。6.2 主要诊断不明确或有争议的患者，由门诊部组织疑难病例多学科会诊，根据会诊结果确定收治科室，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对病人全面负6. 3复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。7急、危重患者处置：6.1 对需要抢救的

5、急、危、重症患者，门诊首诊医师应采取有效的抢救措施积极抢救，必要时呼叫专科人员。可以转运的病人及时送急诊抢救室或者ICU病房抢救；病情危重不能转运的患者，就地抢救，同时通知急救小组协助救治并请相关科室协同抢救。抢救过程中应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运。6.2 不属本科疾病的，应及时予以抢救，同时通知相应科室医师参与抢救及会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。6.3 经抢救脱离危险，需要住院进一步治疗的患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。病房无床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科或院总值班人员向他院取得联系后，方能在确

6、保患者安全的情况下转院。6.4 凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，护送或委托熟悉患者救治情况的医务人员护送，并规范交接。8首诊医师及首诊科室应对患者的去向或转归进行登记备查。9对于未能安置至他处的患者，首诊医师下班前，应当面将患者交给接班医师，交待清楚，做好书面交班记录后方能离去。10如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。H各科医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁争执、推诿。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-

7、1-002名称三级查房制度生效日期今年-O1T)I制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版制定目的规范临床查房，保证患者能够得到有效诊疗。二适用范围全院临床医师三主要内容医疗机构三级医师治疗体系包括主任医师（副主任医师），主治医师和住院医师。定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。.1查房频次及时限11主任、副主任医师查房，每周至少2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房并有记录；对新入院或新转入的患者必须在48小时内进行查房。12主治医师查

8、房，每周至少3次，应有住院医师及有关人员参加。对危重患者应随时查房并有记录；对新入院或新转入的患者必须在24小时内进行查房。1.3 住院医师查房，必须在24h内完成，每日至少2次，对所分管患者要全面负责，对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。1.4 术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。2查房内容要求2.1 主任、副主任医师查房，对患者病情实施评估，及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术、特殊检查及特殊治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级

9、医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。2.2 主治医师查房，对患者病情实施评估，对所分管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，完善诊疗方案；听取医师、护士的反映；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院（科）、会诊；检查合理用药；听取患者对医护人员的意见。2.3 住院医师查房，对患者病情实施评估，重点巡视危重、疑难、新入院、待诊断及手术后的患者，同时巡视一般患者；分析各种检查化验结果，提出进一步检查和治疗意见；书写病历、医嘱,检查当天医嘱执行情况及疗效注动征求患者对诊疗护理和生活方面的意见；认真执

10、行上级医师的诊疗意见，并做详细记录；指导实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。3查房基本规范3.1 查房前，应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。3.2 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3.3 3.医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度C三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则，查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。3.4 上级医师查房一般有下级

11、医师陪同。查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。医师要仪容端正、衣着整齐。查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题，尊重患者，保护患者隐私。3.5 查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其他人员站于周围，与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。3.6 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。3.7节假日查房必须有副主任医师以上职称的医师坚持查房。3. 8开展护理、药师查房的可参照上述规定

12、执行。4. 9行政查房，院领导及各职能科室负责人，可有计划有目的地定期参加查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。5. 患者评估管理制度和流程见我院制度汇编住院患者评估管理制度类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-003名称会诊制度众生效日期今年-O1-O1制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的规范会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，保证患者得到及时有效的救治:二适用范围全院医务人员三主要内容定义：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动，规范会诊行为的制度称为会诊制度。1会诊包括院内会

13、诊、邀请院外会诊、受邀外出会诊。2院内会诊包括普通会诊、急会诊、多学科会诊，以下情况应及时申请会诊：2.1患者入院72小时经科内疑难病例讨论仍不能明确诊断或治疗效果不佳者；2.2病情复杂合并其他科室疾病者；2.3有纠纷倾向或对治疗有严重疑义者；2.4需要转科治疗的；2.5重大手术前因病情复杂或恶性肿瘤涉及多学科的。3会诊层级3.1 合并其他疾病，诊断较明确者，经科主任批准，可邀请相应科室普通会诊。3.2 诊断不明或治疗效果不佳的疑难、危重病例，出现严重并发症的病例，发生医疗纠纷、医疗投诉或有纠纷倾向的病例，科室讨论后，可提请院内多学科会诊。3.3 经院内多学科会诊仍不能明确诊断者，经患方要求，

14、医务科联系，邀请院外专家现场会诊或远程会诊。3.4 当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救，此种情形可以发出急会诊申请。急会诊必须采用即发即达的通知方式，如电话通知，急会诊的申请单不需送达应邀会诊科室。急会诊记录单应明确记录邀请会诊时间和会诊到达时间，并具体到分钟。3.5 为避免纠纷，本院专家受邀外出会诊必须经医务科同意并履行审批手续后方可前往,应当严格遵守卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行规定执行，并遵守我院纪检监察科相关规定。4会诊准备工作1.1 申请科室：准备详尽系统的病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟

15、定邀请人员、会诊目的、时间、地点。4. 2受邀会诊医师：接到会诊后，视情况提前诊察患者，阅读病历摘要，进行充分准备C5会诊申请及响应4.1 普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上的医师提出，填写并发送符合省病历书写与基本管理规范（2023版）要求的会诊申请单，受邀科室应委派受邀医师或具有主治医师资质以上的医师于24h内完成会诊。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。急会诊应在10分钟内到达。4.2 多学科会诊的请求人员原则上为科主任、医疗组长、带组的主任医师等医师，科室应提前1天向医务科提交院内会诊申请表（急会诊除外），由医务科根据科室要求和患者病情组织，院内各科室主任、专家应在规定的时间到达指定地点参与会诊。4.3 需要邀请院外专家会诊时，主管医师应充分告知患者或其家属会诊相关事宜，经其同意后，填写外请专家会诊申请书由科主任签字后报送医务科。医务科确定专家会诊时间后通知科室，由科室通知患者本人或陪人。患者家属自行联系或患者家属要求院外专家会诊的，由患者家属支付劳务费；有纠纷倾向或有严重医疗隐患患者由医院邀请的外院专家会诊，由医院支付劳务费。劳务费标准参照国家相关规定