脑梗死后遗症患者的护理毕业设计个案护理.docx

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1、护理专业毕业设计个案护理题目：脑梗死后遗症患者的护理类别：口产品设计类口工艺设计类也方案设计类姓名：专业：护理学号：实习医院：城空间号：临床带教老师：校内指导老师：日期：20XX年月05日二零XX年制脑梗死患者的护理一、患者基本情况住院号XX科室神经内科床号8医院XX市XX新区人民医院姓名XX性别男年龄71岁民族汉职业其他婚姻已婚文化程度小学入院时间：20XX.11.03记录时间：20XX.11.03.12:00二、简要病情（一）主诉与现病史主诉：右侧肢体乏力两年余，头晕一天。现病史：患者于2014.08因右侧肢体乏力，在我科住院治疗查头颅MR1示：左侧基底节区急性期脑梗塞。予以二级预防、活血

2、化瘀等治疗后好转出院，未留明显后遗症，长期服用“阿司匹林、阿托伐他汀”治疗，一天前患者出现头晕不适，伴行走不稳，无恶心，无呕吐，无视物旋转,无四肢乏力和麻木，无发热，无耳鸣，无抽搐，无言语、吞咽和饮水困难等，症状持续无好转，于今日来我院就诊，查头颅CT（临时报告）左侧基底节区脑软化灶，为进一步治疗，拟诊“脑梗死后遗症”收入病房。患者有高血压病史2年余，血压最高160/8OmmHg,平时服用“坎地沙坦，门冬氨氯地平”降压，血压控制平稳。（二）体格检查T:36.2oCP：76次/分R：20次/分BP：13080Hg发育正常，营养中等，神志清楚，口齿清。查体合作。呼吸平稳。轮椅推入病房。全身皮肤黏膜

3、无黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结（颈部、腋窝）未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆直径025cm,对光反射灵敏、眼震阴性。外耳道无脓性分泌物，鼻窦无压痛，双侧鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平，未见肠形，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧指鼻实验、快速轮替实验、跟膝胫试验正常。双侧腱反射对称（+）。双侧病理征阴性。

4、双侧面部及肢体皮肤针刺觉对称。双侧深感觉和皮层复合觉正常。（三）辅助检查20乂月11.3我院头颅CT：左侧基底节区脑软化灶（四）医疗诊断脑梗死后遗症高血压病2级，很高危三、入院评估（一）入院评估单（二）护理风险评估量表四、护理问题1 .疼痛：与高血压脑血管痉挛有关2 .有受伤的危险：与头晕、行走不稳有关3 .皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关4 .知识缺乏：缺乏复杂性疾病相关知识5 .焦虑：与患者的担心疾病愈合失去自理能力有关五、病情观察及护理护理记录单姓名XX科别神经内科床号入院日期20XX.11.03住院病历号日期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体温脉搏次/分呼吸次/分血压Hg1

5、1-313：0036.27620130/80患者，男，71岁，右侧肢体乏力两年余伴头晕一天，于11：00轮椅推入病房。介绍病室环境及管床医师,和责任护士，行陈佳燕/仇佳思入院宣教。嘱患者卧床休息，普通饮食，保持大便通畅。11-414：00110/70陈佳燕/仇佳思11-514:00125/80陈佳燕/仇佳思11-614:00120/80陈佳燕/仇佳思11-814:0037.17420140/70陈佳燕/仇佳思11-1111:00患者今日出院，告知出院带药服药、饮食、活动等注意事项，预约复诊时间，告知不适随诊。陈佳燕/仇佳思1 .继续服药，及时监测血压变化，必要时调整药物治疗2 .定期复查血常规

6、，肝肾功能、电解质等，门诊复查粪便常规。3 .低盐低脂均衡合理饮食，控烟忌酒4 .生活规律，避免情绪激动、劳累等，多进行神经功能康复锻炼5 .神经内科门诊随访，不适及时随诊。七、个案护理反思通过对脑梗死后遗症病人的护理，本人感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析问题解决问题的能力，还应具有能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。因为脑梗死后遗症的病人大多都是年纪大的老年人，血压高，病情复杂多变来势凶猛，患者往往出现头痛、头晕,有的甚至处于昏迷状，严重者会继发脑梗。而我们接诊这类病人时要先对患者的生命体征进行测量，嘱患者注意事项，做好入院宣教。做到对患者有高

7、度的同情心和责任心。作为护理人员应随时观察患者的神志、瞳孔及生命征情况，病情变化及时通知医生，即使患者病情有所好转了也不可放松警惕，也要经常巡视患者1小时记录一次。该情况也要告知患者家属，让他们加强陪护。我收获最大的是我能独立完成各种护理操作：如肌肉注射、静脉输液、口腔护理、生命征的测量、上氧、上心电监护、静脉采血、静脉留置针、鼻饲等操作，学习与患者家属进行有效的沟通。通过这个毕业设计也获得了新知识了解了脑梗死后遗症的康复护理及功能锻炼。我很幸运有那么好的老师给我指导，使我在神经内科学到了很多知识。我们来实习的目的就是要多动手实践才能学到知识，而有的老师什么都不敢叫我们做，一天就只知道叫我们加

8、药，测体温。这样下去我们肯定是学不到知识的，然而到了神经内科每次不管做什么操作，老师都先叫我做，不行她在自己动手，即使做错了她也只是耐心的给我讲。在老师的带领和经过一段时间的操作后，我做什么都熟悉了，每天都输液、写记录。在神经内科即使很忙很累，我仍然很高兴，因为我学到了很多书本没学到的知识。在工作中老师是细心、耐心的对待每一位病人，我们的每一个微笑、一声道歉、一句暖心的话，能消除病人的怨气，化解病人的矛盾。作为护士的我们在护理工作中处于主导地位，以病人为中心，有目的为病人健康服务。有效地沟通不仅可以使护士获得病人完整真实的资料，并在沟通过程中让病人感受到友好、尊重、融洽的情感，病人对护士产生信任，从而形成良好的护患关系。在以后的操作中应熟练掌握每一项操作技术，以达到更好地为病人服务。吸取一些经验和教训，尤其是我们将来在从事护理工作中，在做每一项护理操作时一定要注意与患者语言沟通，遇到有的病人及家属很刁难时，要耐心的跟他们解释，不要对他们说话太大声，要不然他们说你服务态度不好，有的还会打电话去跟院长投诉，我们一定要学会与病人及其家属进行有效沟通。