电子病历用户手册.docx

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1、电子病历用户手册1引言31.1 编写目的31.2 背景31.3 定义31.4 推荐配置32用途32. 1功能说明32.2业务流程43安装说明44使用说明44.1 病人管理（医）主界面44.2 病案首页54.3 书写病历94.4 4 病历记录查询151.1 5 未审阅病历记录查询184.6 我的模板204.7 医学表达式维护214.8 病历权限维护224.9 病历类别维护234.10 10公有模板管理244.11 页眉页脚设置264.12 特殊符号维护274.13 13接口元素定义284.14 14科室模板订阅284.15 模板编辑器295附录说明295.1常见问题291引言LI编写目的本文档是

2、对基层区域电子病历的功能操作、业务流程、操作过程的注意事项进行说明。L2背景随着我国新医疗卫生体制改革的深入，基层医疗卫生保健服务将不断加强。基层医疗卫生机构具有需求统一、.业务量小、数量众多、政府扶持等特征，因此政府有强烈的统一监管的意愿，其信息化由政府行统一组织进行是必然之趋。同时为了提高服务质量和服务范围，降低运营成本，优势互补的集团化医院、连锁式医院、大医院联合多个门诊点和社区点的组合医院模式将越来越多，医疗卫生行业将迎来各种形式的区域合作浪潮，医疗卫生信息化建设也将逐步进入区域化阶段，因此未来的医疗卫生信息化必然是区域化的，即区域HIS、区域LIS、区域PACS、区域EMR等等，这是

3、大趋势。同时在IT技术上,硬件条件和网络条件越来越好，为这种医疗合作与信息共享奠定了技术基础。因此，基层区域电子病历B/S版必将迎来广阔的市场。1.3定义本产品为“基层区域电子病历（B/S版），简称BS-PEMR2.0,目标是解决基层医生书写病历问题,同时加强病历质量控制。1. 4推荐配置浏览器：TE8、火狐操作系统-Windows XP/2003处理器 - Intel Pentium 4 1.6 GHz 或更高内存：1GB或更高硬盘：40G或更高分辨率：1024*768输入：键盘，鼠标或控制器2用途1.1 功能说明1）书写病案首页：采用卫生部2012版西医病案首页，同时根据后续的跟踪管理需要

4、，保留部分上一版本的项目。统一住院手术记录登记功能，采用ICD9-CM-3编码。统一住院诊断登记功能，采用卫生部2012版ICDT0。2）书写住院病历：实现临床医生书写住院病历的功能，包括入院记录、病程记录、出院记录、手术记录、知情同意书等文书类病历。书写过程中，提供元素编辑器、模板管理、病历书写助手、病历审计口志等关键功能。3）模板编辑器：提供结构化模板制定工具，按专科分别定制符合卫生部标准和地方规范的病历模板，包括基本元素、复合元素、段落模板、病历模板。同时提供个人模板管理和编辑功能。4）病历记录查询：提供病历记录查询、病案资料查询、未签名病历查询等。5）病历记录共享：住院医生、病区护士、

5、门诊医生，可以查阅到患者在门诊和住院的所有病历。1.2 业务流程医生用户系统管理员3安装说明详见BS-PEMR2O安装手册（基层区域电子病历）,doc4使用说明4.1病人管理（医）主界面4. 1.1功能说明住院医生登录系统之后的主界面，主要展现了该机构下的病人相关信息。4. 1.2操作步骤住院医生角色登入系统后，选择导航栏下的病人管理（医）之后，进入图4T7所示界面。病人管理金病人信息 0病人主页 i I体温单 /帐卡 ”出院证 身会诊申请 为住院转诊申请 名刷新Z过滤选项1002 张小舌吕智巧省疮.女38岁回0000000011恁人主页男35岁1004 昔小货2(转科体温单）00004并发胸

6、腹炎,2014.02.14省如2.男28岁璃OOOCOOOQ14住院号码:2014.02.20病人姓名:病人性别:黄骁清精神科住F A帐卡ri格神科住院.米市黄晓清精神科住院内市病人年跄1012 陈洁自费 女36岁0000000019?黄峻酒 精冲科住口2011 张是自费 男55岁出现证张景花合诊申请病案苜页入院记录病程记录手术记录出院记录女66岁)0001820心 02 21有精神科住院一来市2000 壬若替自费男26岁OOOCOOOG212014 02.24黄晓清精神科住院一米市病人性质:病人科室:入院日期:病人情况:饮倏情况:过敬药物:攵口情同意书OOOCOOOCI232C其他病历EHR

7、View主任医师:黄晓浩 丫脑科住徐检蛉开单1页.检垃报告每页2添-显示17条，共7条病人信息床位信息图4-1-1：病人管理（医）主界面1、左侧导航栏：病人管理（医）、病历记录查询、未审阅病历杳询、医嘱组套维护、附加项目维护、医学表达式维护、我的模板（即个人模板管理）、我的选项（即医生习惯制定）。2、工具栏：病人信息、病人主页、体温单、帐卡、通知出院、会诊申请、刷新、过滤选项。 病人信息：包含基本信息、诊断、过敏药物三个模块。 过滤选项：包含病危、病重、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理、在院、出院、全部这些选项。其中病危、病重、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理这些模块是在病人佶息中

8、维护的，这些选项之间是或的关系，即勾选病危与病重时，只要该病人的基本信息中的病人情况是其中的一个，即会在病人列表中显示出来。点击过滤选项进入图4-1-3所示界面。图4-1-3：过滤选项3、右键菜单：病人信息、病人主页、体温单、帐卡、通知出院、会诊申请、刷新、病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、知情同意书、其他病历、EHRViewo4. 2病案首页5. 2.1功能说明根据2012版西医病案首页的格式，编写病案首页。只有医生具有书写病案首页权限的才能书写，可在4. 8病历权限维护中进行维护。6. 2.2操作步骤在病人主页左侧的导航栏中选择病历首页或右击病人菜单中选择病历首页进入图4-

9、3-1：病历首页所示信息。病案首页保存时，会对必填项目进行校验。NOAVTITAR陈奕迅病人列表I个人信息I打印I希助I关闭性别：男年龄：23导麻栏T二住院医生站门医喔录入*病人信息R出院证三会诊申请m匚书写病历法|病历首页口入院记录类，病程记录类=手术麻5?类切出席猊记录口死亡记录类力授权同意类住院号码：0000000001入院诊甑：科空：塔城卫生所科室过敏药物：医嘱录入病历首页X基本信息诊断手术信息费用统讨医生签名 的力狈目U保存(F8) 更新(F9) 4洁除签名(F1Q)母打印(F11)医疗付费方式：口健康卡号：姓名(年龄不足一周岁的)出生地身份证号或住址医疗机构以二上发(组统机构代码：

10、住院病案首页第1次住院性别|1 .男2,女出生日期病案号：年龄品国箱口月 新生儿出生体重新生儿入院体重籍贯民族职业 ,；婚姻口1 ,未婚2.已蜡3.丧偶4.离婚9.其他电话想偏户口地址邮给工作单位及地址单位电话邮编以求人姓名 二行历好你，, 关系地址电话您基层医疗卫生信息系线储 J 一 页面!)安全-工具“入院逢役口1 .急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间0130620入院科别塔城卫生所科室病房J室转科科别出院时间出院科别塔城P4所科室病房若娥R牛朋科军实际住院门(刍滋诊跃图43-1：病历首页病历首页分为以下7个tab页:1、首页总览：仅仅只是查看，其打印即打印全部的病案首页信息

11、，如图4-3-1所示。2、基本信息：包含病人的个人信息、入院信息、新生儿信息、备注信息，如图4-3-2所示。其中新生儿信息中的年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示。个人信息中的姓名以及性别是从数据库中获取的不可修改，出生地、现住址、户口地址、籍贯、身份证为比填项。陈奕迅性别：男年龄：23住院号码：0000000001入院诊断：科室：塔城卫生所科室过够药物：病人列表i个人信息|打卬|指助！关闭图4-3-2：基本信息3、诊断：包含入院主诊断、门（急）诊诊断、病理诊断、损伤中毒的外部原因、出院诊断，如图4-3-3所示。通过拼音码可以调入诊断名称，其中出院主诊断的入院病情以及出院转

12、归情况为必填项目。图4-3-3：诊断4、手术信息：进入手术信息如图4-3-4所示，在手术操作名称中输入拼音可调入手术名称，手术操作编码也会同时写入。除了 ASA分级、手术全程时间可不填写，其它都为必填项目。图4-3-4：手术信息5、费用统计：可在该tab页手动输入费用信息。6、医生签名：选择tab页医生签名，进入图4-3-5所示界面。离院方式、血型、Rh都为必填项目。医生签名必需得由书写医生签名之后，其他医生才可以签名。医嘱录入病历首页首页总览基本信息 诊断 手术信息 费用统计 医生签名 附加项目U保存(F8) /更新(F9) %清除签名(F10)母打印(F11)其他信息：病理号|药物过敏OL

13、无。2.有过敏药物：| 一历亡患者尸检：。1.星。2.否Rh 1.阴。2.阳。3.不详6,未查血型 1.A Q2.B Q3.0 OLAB C5.不详。6.未查是否有出院31天内再住院计划。1.无02.有目的：|离院方式图B离院拟接受医疗机构名称：|颅脑损饬患者昏迷时间：入院前|因上时性钟入院后|因 小时1 钟签名栏：科主任V主任(副主任疟师_Y住治医师5住院医师V责任护士丫世修医生Y实习医师悒吗员质量控制：病案质量.甲。2.乙03.丙质控医师|、质控护士|顺控日期请选择日期叵图4-3-5：医生签名7、附加项目：选择tab页附加项目后，进入图4-3-6所示界面。抢救情况-抢救次数、抢救情况-成功

14、次数为必填项。医嘱录入病历首页X首页总览基本信晨诊断手术信息费用统计医生签名附加项目H保存(F8)密更新(F9)名清除签名(F10)母打印(F11)附加项目：诊断符合情况-门诊和出院：。1.符合诊断符合情况-入院和出院：。1.符合诊断符合情况沐前和术后：OL符合诊断符合情况每床和病理：。1 .符合02.不符合。3.不肯定Q9无对照02.不符合。3.不肯定Q9无对照。2.不符合。3.不肯定。9无对照02.不符合。3.不肯定 6.无对照诊断符合情况-放射和病理：。1.符合 。2.不符合。3.不肯定Q9.无对照抢救情况兆救次数：抢救情况-成功次数：临床路径管理标识：。1 .是。2.否图436：附加项目8、点击更新，将病历中的病人基本信息以及自动引用数据与数据库中的数