疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度值班和交接班制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度值班和交接班制度类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-013名称疑难病例讨论制度生效日期今年-(H-O1制定单位医务科、护理部修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的及早评估、干预疑难病例，提高疑难病例的救治能力，锻炼医疗队伍。二适用范围全院各科室三主要内容定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。1疑难病例的基本指征，至少包括以下情形：11患者入院超72h,当前有明确的症状体征,但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定。1.2疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预

2、期疗效。1.3非计划再次住院和非计划再次手术。14出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。各科室在上述疑难病例识别基本指征范围的基础上，根据专业学科特点和诊疗常规，进一步细化、明确本科室的疑难病例识别标准。2讨论流程2.1各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任组织科内讨论。22科内疑难病例讨论由科主任或指定高级职称医师主持，召集有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有中级及以上专业技术职称务任职资格。2.3解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本科室的诊疗范围或能力范围时，上报医务科，由医务科负责组织并主持院内疑难病例会诊讨论；超出

3、本院的诊疗范围或能力范围时，上报医务科，征得患者家属同意后邀请院外专家会诊参加疑难病例讨论。3主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，提出需要解决的主要问题，做好发言准备。参会人员需对患者有关资料及病情进行全面分析、讨论，制定可行性诊疗方案。4记录：4.1讨论时主管医师做好书面记录，并整理记录在疑难危重病例讨论记录本上；主持人审核签字。4.2记录内容包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），记录人签字，主持人审核签字。讨论结论记入病历。4.3病历中必须有专门的

4、“疑难病例讨论结论记录”，格式及要求按照省病历书写与管理基本规范（2023年版）执行。4.4疑难病例讨论涉及多学科进行的，其讨论结论应记录参加人员所在科室名称或医疗机构名称、姓名及专业技术职称。5讨论应有护士长及责任护士参加。6各科主任要及时评估患者病情变化及治疗效果，必要时医务科对疑难危重患者的治疗情况进行追踪。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-014名称死亡病例讨论制度生效日期今年-(H-O1制定单位医务科、护理部修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的讨论死亡病例原因，分析救治过程中的经验和不足，为今后诊疗工作提供参考。二适用范围全院各科室。三主要内容定义：指为全面梳理

5、诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。1凡死亡病例，医患一方或双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，参与抢救的医务人员应在患者死亡后立即告知死者近亲属，尸解应在患者死亡后48小时内或者冻存条件下7日内进行，以明确患者的具体死亡原因。患方意见、尸解知情同意书签署情况，医师应在抢救记录中如实记录。2各科对每例死亡病例（包括在我院门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者）必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。3死亡

6、病例讨论应在患者死亡后1周内完成，涉及纠纷、刑事案件或猝死的死亡病例必须在24h内完成死亡病例讨论，并报医务科和分管院长。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，主管医师、护士长及责任护士必须参加，必要时医务科派人参加讨论。若科主任在患者死亡后1周内因故不在岗，则由其向医务科申请指定并经同意后，由本科室副主任（职务）主持。接受了多学科诊治的死亡患者，需要进行多学科讨论，则由医务科负责人主持。5死亡病例讨论情况应当按照我院统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。6死亡病例讨论程序：1.1 讨论前经治医师必

7、须完成死亡记录。6. 2讨论时经治医师汇报病情摘要、抢救治疗经过、死亡原因。6. 3讨论内容包括：诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、死亡诊断、应汲取的经验教训等。7死亡病例讨论记录：7. 1各科室建立专用死亡病例讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在记录本上按要求进行记录。主要记录讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、患者基本情况、疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡原因和影响因素。7. 2死亡病例讨论记录本应指定专人保管，未经分管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。7. 3死亡病例讨论结论记录格式及要求按照省病历书写与管理基本规范（2023年版）执行。内

8、容包括时间、主持人、死亡诊断、死亡原因、书写医师签名及主持人审核签名。多学科进行的死亡病例讨论，其讨论结论应记录参加人员所在科室名称或外请医疗机构名称、姓名及专业技术职称。8各科室及时上报死亡病例至医务科，1周内完成死亡病例评审材料，医务科1月内组织相关科室开展院内死亡病例评审。9医务科每年进行一次全院性的死亡汇总分析（对于短时间内死亡人数超过常态死亡发生趋势的情况应快速启动汇总分析），并提出持续改进意见。持续改进意见包括对诊断、治疗及抢救整个医疗过程中存在的缺陷提出的改进意见及措施;对现有制度流程及可能存在的系统安全等问题进行的改进及优化；有针对性地开展医疗质量安全核心制度、专业技术、基本技

9、能等学习培训等。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-015名称值班和交接班制度生效日期今年-O1T)I制定单位医务科、护理部修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的规范医务人员交接班，保障医务保健工作连贯性，确保患者安全。二适用范围全院医务人员三主要内容定义:指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。1院总值班制度具体见我院制度汇编行政总值班制度（XZG1总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。2医师值班与交接班制度2.1 各科室

10、应明确值班人员资质和人数，根据自身情况，由科主任安排医师实行24h值班制或白班、夜班值班制。值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。在非办公时间及节假日，须设有值班医师，体现三级医师负责制，即一线值班、二线听班、三线咨询。各级值班人员应当确保24h通讯畅通。二线听班人员需在接到电话30分钟内到位，如因住址等原因不能按时到位的应在科室内听班。2.2 当值医务人员中必须有我院执业的医务人员，非我院执业医务人员不得单独值班。2.2.1 我院执业医务人员”是指注册在本院（含区域注册）的执业医师。2.2.2进修医师、对口帮扶医师等按照国家医师注册相关规定不需做注册变更的，经医务科考核合格后可按我院

11、执业医务人员管理参与值班。但进修医师在进修期间前的3个月，原则上不安排单独值班C2.2.3非我院的规培人员符合下列条件：取得执业医师执照；在我院注册；在我院规培满1年C经医务科考核合格后，可按本机构执业医务人员管理参与值班C2.2.4属于我院编制内的规培人员，应根据其临床能力，由科室申请，医务科审批后可以安排单独值班，但应该有3个月的加强培训阶段。2.3接班医师应提前十分钟到岗，接受各级医师交办的医疗工作。接班医师如未能按时到岗，交班医师不得离岗，及时向科主任报告，直到接班人员到岗完成交接班后方可离开。交接班时，应巡视病室，四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。2.4医师交接班记录包括

12、交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；交接班内容应当专册记录，由交班人员和接班人员共同签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）。2.4.1需要交班的患者应包括但不限于：新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作患者，有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者。各科室根据科室的患者特点，在上述基础上添加其他的交班内容。2.4.2值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记录于交班记录中。2.5值班岗位职责包含本科室所有患者的非预期事件的处置C2.5.1值班医师负

13、责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理、急会诊，及时做好病历记录。2.5.2对急诊入院患者及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。如因急救处理或急诊手术未能及时书写病历时，应完成首次病程记录，在规定时间内补写其他病历文书。2.5.3病区值班医师不得参与择期手术，若因专业需要必须参加时，应有同资质医师接替值班并在岗，告知当班护士，同时报备医务科后方可参加。2.5.4正常工作时间，值班医师参加门诊工作应报科主任、医疗组长或病区主任批准，并确认有相同资质的本科人员替班并承担相应值班责任。2.5.5值班医师遇有疑难问题时，应及时向上级医师或科主任汇报。2.6各科室根据科室特色明确本科室值班区域，当值

14、人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。如有事离开时，必须向值班护士说明去向、时间及联系方法，护理人员通知时应立即前往视诊。2.7夜班值班医师早交班时应将重点患者情况向主治医师或科主任报告，并向主管医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。2.8值班医师不得私自调班、找人顶替，确有特殊情况时需经科主任批准并交接工作后方可调换。3护士值班与交接班制度参照护理人员值班与交接班制度执行。4门诊医师值班和交接班制度参照第2条医师值班与交接班制度及我院核心制度汇编门诊管理制度执行。5药房、检验、超声、医学影像等科室值班和交接班制度药房、检验、超声、医学影像科提供24小时服务，值班人员应完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。