由申请家庭填写市区最低生活保障申请表.docx

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1、表1（由申请家庭填写）编号J市（区）最低生活保障申请表户主姓名户籍地址居住地址所属村（居）委会填表日期年月日申请低保声明一、本家庭所提供的材料完全真实，没有任何隐瞒、虚假和伪造。二、本家庭全体成员愿意积极配合民政（主管）部门及其委托的工作人员开展相关调查，并如实反映情况。二、本家庭全体成员同意民政部门及其委托的工作人员通过社保、房产、公安、银行、证券等部门及有关单位核查本家庭的财产和各类收入。四、本家庭申请低保如获批准，则本家庭的收入、人员及住址等一旦发生变化，保证在一个月内向民政（主管）部门申报。五、本家庭全体成员明白，只有符合低保条件的家庭方可享受低保救助，如通过隐瞒相关事实或提供虚假资料

2、骗取低保救助，将被追究法律责任。户主签名（指印）：家庭成员签名：年月日表2：申办低保须知申请低保需提支的材料1234567891011(-)最低生活保隙金申请表一式三份家庭户口本复印件家庭所有人员的身份证复印件户主彩色1寸照片一张家庭就业人口的收入、村（居）的股份分红及其他收入证明原件（未能提供有效证明的，出具收入说明并按指印）有关家庭财产的证明材料原件属法定育龄人员的，提供计划生育证明原件16岁以上在校学生，提供学生身份证明患有严重疾病的，提供三甲以上医院出具的疾病鉴定证明属残疾人员的，提供残疾证复印件其他与申请低保有关的证明材料填表说明文化程度：文盲或半文盲、小学、初中、高中、中专、大专、

3、本科、研究生等。由申请人（二）人员类别（填写代码）：A.65周岁以上老人；B.在校学生；C.严重疾病；D.重度残疾人；E.单亲未成年子女；F.“三无”人员；G.其他。（三）家庭每月收入：家庭收入稳定的，据实填写；家庭收入不稳定的，城镇家庭按申请低保时前6个月的平均收入计算，农村家庭按其申请时前12个月的平均收入计算。（四）家庭每月电费：按申请低保时前6个月的平均数计算。（五）婚姻状况：未婚、已婚、丧偶、离异，未成年的不填写。（六）健康状况：健康或良好、一般或较弱、患严重疾病的填写病种。（七）劳动力状况：有、无或部分丧失。（A）就业状况：填写工作单位，无固定工作单位的填报工种或“无”。（九）就读

4、状况：填写就读学校、年级。（十）银行帐号：填写领取低保金的存折帐号。（十一）选择项的填写：有选择项的，在相应口中打J。有关名词解释（-）家庭成员：指持有当地户籍、具有法定赡（抚、扶）养关系且共同生活的人员。（一）固定收入:包括务工、务农收入及赡（抚、扶）养费。（二）非固定收入：除固定收入之外的其他收入，具体按当地低保家庭收入计算方法核定。（三）非共同生活的法定赠（抚、扶）养义务人：是指与申请人家庭任一成员具有法定的赡（抚、扶）养义务关系，但没有在一起生活的人员。（四）重度残疾人：包括一、二级盲；一级听力残疾；一级言语残疾；一、二级肢体残疾；一、二级智力残疾：一、二级精神残疾。（五）严重疾病;包

5、括器官移植、恶性肿瘤（血液病）、慢性肾功能不全（需透析治疗）、长期昏迷（俗称植物人）、突发性原因不明危重症、慢性阻塞性肺气肿并肺原性心脏病、再生障碍性贫血、肝硬化、冠心病、糖尿病、系统性红斑狼疮、全身型重症肌无力、血友病、慢性心力衰竭（心功能级以上）、精神病、地中海贫血、类风湿关节炎、帕金森氏综合症及高血压2期。以上疾病的认定以三甲以上医院的医疗鉴定证明为依据。关于低保分类施保符合下列条件之一的低保对象可享受低保分类救助（同时符合两个以上条件的，不予重复救助）：1 .低保群体中无生活来源、无劳动能力、无法定赡养（抚养、扶养）义务人的“三无”人员；2 .低保家庭中的学前儿童和小学、中学、大学在校

6、学生；3 .低保家庭中65周岁以上的老年人；4 .低保家庭中患有严重疾病的人员；5 .低保家庭中持有残疾人证的重度残疾人；6 .单亲低保家庭中的未成年子女。表3（由申请家庭填写）家庭情况申报表户主姓名家庭人口联系电话家庭每月收入（元）家庭月人均收入（元）住房情况无：自有（）m1；租赁（）m1家庭黑电费银行账号（兀）户主及家庭成员情况姓名性别出生日期民族文化程度婚姻状况人员类别身份证或有效证明号码与户主关系健康状况劳动力状况残疾级别就业或就学状况每月固定收入（元）社保医保家庭非固定收入情况红利（）元；社会资助（）元；财产租赁或转让所得（）元；偶然所得（）元；其它收入（）元。合计（）元。非共同生活

7、的法定赠（抚、扶）养人情况家庭贵重资产情况辘身份证号码2人口家庭月人均收入（元）赡（抚、扶）养对象姓名与赡（抚、扶）养对象关系每月支付赡（抚、扶）养费（元）汽车（摩托车（空调机（）辆：）辆；）台；其他贵重资产（）件。家庭成员签名（指印）:村居委会入户调查详细情况被调查户主签名：调查人签名（村委会盖章）：（不足可另附证明）村（居）委会初审意见口经调查，核实该家庭人口人,共计月收入元，其中固定收入元、非固定收入元，人均月收入元，无其他不应给予低保救助的情形，建议给予低保救助，同时给予该家庭成员、分类救助。口经调查核实,该家庭的月人均收入为元,有不应给予低保救助的情形，建议不予低保救助。（盖章）经办人：年月日镇（街）民政（主管）部门审批意见口同意每月给予该家庭低保金元，并给予该家庭成员分类救助金元、分类救助金元、分类救助金元、分类救助金元、分类救助金元，共元，从年一月份起执行。口因该家庭,不符合低保救助条件，不予低保救助。（盖章）审批人：年月日备注表4（由受理单位填写）申请最低生活保障审理表