新生儿死亡评审制度检验标本管理制度POCT管理制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：新生儿死亡评审制度检验标本管理制度POCT管理制度类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-082名称新生儿死亡评审制度生效日期今年-O1-15制定单位医务科修订日期今年-C1-(H版本第1版-制定目的通过对死亡新生儿死因分析，查找诊疗活动中的问题及不足，提升救治质量，降低新生儿死亡率。二适用范围新生儿科、产科及有关经治科室三具体内容1根据新生儿死亡评审规范要求，特制定本制度。2评审对象：在医疗机构住院期间死亡或出院后24小时内死亡的新生儿。3评审时间：新生儿死亡后7天内开展。4参与评审人员要求：分管院长、医务科负责人、产科、新生J1M主

2、任、与新生儿救治相关的科室负责人、院内参与新生儿诊治的相关人员。5评审程序：先由产科进行病例汇报，再由新生儿科或其他经治科室进行诊疗经过汇报，参与人员根据诊疗情况进行病例讨论，分析新生儿死因和相关影响因素，查找诊疗活动中存在的问题及不足O6评审结束后3天内新生儿科医生根据评审结果填写“死亡评审信息表、死亡报告卡”，完善“病例摘要”一同报送给儿童群体保健科。7新生儿死亡评审工作要严格执行实事求是及保密原则，评审结论不作为医疗事故鉴定依据。8经治科室应依据评审意见，制定整改措施并落实。9新生儿科妥善保存评审相关资料，包括签到、评审记录、汇报PPT、影像资料、死亡评审信息表、死亡报告卡、病例摘要、评

3、审小结等。四参考文献1中华人民共和国母婴保健法（主席令8届第33号）2国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见（国卫办妇幼发201554号）3各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南（国卫办妇幼发201559号）4全国儿童保健工作规范（试行）（卫妇社发2009235号）5新生儿死亡评审规范（2023年版）6省十四五”儿童发展规划（今年-2025年）7中国儿童发展纲要（今年-2030年）类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-083名称检验标本管理制度生效日期今年-O1-(H制定单位医务科、护理部、检验科修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的加强检验标本的管理

4、，明确各类标本采集、接收、拒收、保存和处理要求，规范标本管理工作流程。二适用范围标本的采集、运送、接收及保存等三主要内容1总则1.1 检验标本包括从门诊、急诊、住院病房和体检中心等处采集的标本。1.2 检验申请标签包括下列信息：患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科别；申请医生；标本种类；采集标本的日期和时间；备注（是否优先处理）；1.3 如患者存在下列情况，申请者应在申请单上注明：正在接受抗凝治疗；确认或怀疑患者有蛋白异常血症；正在做血液透析。1.4 优先处理的检验标本：1.4.1 紧急：来自急诊室、手术室、ICU和其它临床患者需要急诊处理的标本，实验室将尽快地为其完成各项检验。1.4.2

5、 门诊：对于需在同一天内复诊的患者。1.4.3 处理时间的长短对标本的结果有影响的项目如血糖、血钾等。2病房标本采集和送检2.1 标本由以下资格人员采集：注册护士；执业医师；检验技术人员。2.2病区标本采集和送检程序2.2.1医生开具检验项目申请2.2.2护士确认后，打印检验条形码。急诊检验医嘱立即通知责任护士。条形码上的信息包括患者姓名、病历号、床号、检验项目、标本类型及特殊要求等；采集完毕后，将条形码贴于标本容器上。2.2.3住院病人的血液标本由病区护士负责采集。2.2.4采集者在标本采集前仔细核对患者姓名、年龄、床号、检验项目等，标本采集后在HTS系统护士工作站扫描标本条码生成标本送检单

6、并进行打印。采集后的标本连同送检单交由医管家运送，医管家人员当面清点标本数量，在标本登记本上签字，然后将标本及送检单送至检验科标本接收窗口签收。3门急诊、体检中心标本采集和送检程序3.1 医生在门急诊病历中开写检验医嘱，并在电脑系统中刷卡开具检验申请C3.2 患者或家属持就诊卡付费。3.3 门急诊病人血液标本由检验科负责采集，急诊室行动不便的急诊病人的血液标本由急诊科护士负责采集。3.4 患者持卡在临检实验室采血或留样。3.5 工作人员核对姓名和年龄以确定待检者身份，无误后将条形码贴于真空管或标本盒上，并根据相应操作程序进行采集。3.6 尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导下，病人

7、自行留取.3.7 脑脊液、关节液、胸腹水、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师采集。4标本接收程序1.1 送检标本通过扫描条形码录入电脑中相应检测仪器界面，自动生成标本接收时间。1.2 对不符合要求的标本处理见下述第5.2款。4. 3将标本送往检验科内相应检验区域。5不符合要求的标本4.1 定义:由于某个或多个原因，患者标本在检验时可能出现不稳定或不可靠的结果，这些标本称为不符合要求的标本。具体包括如下：4.1.1 无法读取标本信息（条形码不清晰或粘贴不规范等原因）；5.1. 2标本类型与条形码上信息不符；5.1.3标本容器上无条形码或条形码错误；5. 1.4标本量太少；5. 1.5真空管用错

8、（试管或容器不符合相应的检验项目的要求）；6. 1.6标本抗凝不完全或有凝块。7. 1.7血与抗凝剂比例不当（血过多或过少）。8. 1.8严重溶血或严重脂浊C9. 1.9标本污染。10. 1.10标本未用无菌容器送检。11. .11未按标本采集要求采集与送检。5. 1.12标本干燥6. 1.13试管破损。5.1.14在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。5. 1.15其它不合格情况。5.2实验室对不符合要求标本的处理程序：1 .2.1联系相应病区护士，并在不合格标本记录中记录。5 .2.2退回标本，要求更正。6 .2.3退回标本，要求重新采集后及时送检。7 .2.4病人禁高脂饮食3天或停用脂肪

9、乳剂1天后再重新抽血送检。8 .2.5标本容器外的条形码只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。9 .2.6检验科记录不符合要求的标本，定期对存在的问题进行评估和持续改进。6标本管理要求：6.1 全体工作人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则追究当事人责任。6.2 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求进行采集，包括容器、采集时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。6.3 接收标本须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、住院号、病床号、标本类型、标本量、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与条形码上标本信息相

10、符,不符合要求的应退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生检验申请是否正确、完整、规范，如有不符合要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。（参照各实验室样本接收、拒收及处理标准操作程序）6.4 4接收外单位送检的标本时注意是否收费，留取申请单，月末结算.6.5 标本接收后应及时处理，防止标本中被测成份降解或破坏。如当天不能检测，则应分离出血清或血浆，按各自要求（冷藏或冷冻）保存。6.6 对检测后的标本必须妥善保存；要求一般标本冰箱保存一周，骨髓片则需存档保存20年以上；标本的保存及废弃均需记录。6.7 特殊标本（CSF、骨髓、心包穿刺液、胸腹水等）注意保存，以备复查。6.8 各实验室

11、要做好标本交接班工作，交班人负责将交班标本送到检测实验室。6.9 不同实验室项目开在同一张化验单上或共用一张条形码，或二张条形码共用1份标本，采取首接负责制，即先检测的实验室负责将各申请项目核收到相应仪器界面，标本使用后转送到其它实验室。6.10 各室废弃标本处理严格按医疗废弃物管理制度执行。7送外部实验室标本管理7.1 向本市外单位送检的标本应专人负责并有专门记录，由实验室人员先在电脑上核收、建单并负责运送。7.2 实验室人员在工作中发现有需送到合作独立实险室检测的样本，须统一放置在固定部位有明显标志的样本盒中，以便独立实验室标本接收员来收取。7.3 独立实验室标本接收员从检验科收取标本时要

12、与本科人员做好交接，要有明确记录，包括交接人员、交接时间、患者信息、标本信息及检测项目等。7.4 独立实验室标本接收员收取标本后，应将标本置于专门的标本转运箱中，确保标本运送安全。7.5 5标本到达外部实验室后，要妥善保存，及时检测，确保检验质量C7.6 6外部检验报告由标本接收员负责送达病房各申请科室或临检实验室。7.7 标本检测、保存与处理遵从相应实验室相关规程。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-084名称POCT管理制度生效日期今年-O1-O1制定单位医务科、护理部、检验科、医学装备科修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的加强医院POCT设备的管理和规范化操作。二适用

13、范围全院三主要内容1定义：PoCT即床旁检验，是在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。2医学装备科受理院内开展POCT检测设备的申请，提出建议与作出决定。3由医务科、护理部、医学装备科、检验科共同定期组织培训、考核、授权PoCT检测操作人员。3. 1培训3.1.1 周期：每年进行一次。3.1.2 对象：全院范围内临床POCT管理人员（医生或护士）。新购PoCT设备时，对检测人员进行系统培训。3.1.3 3机制：检验科对全院POCT使用科室管理员进行培训，管理员对本科室医护人员进行培训。3.1.4 1.4内容：3. 1.4.1开展现场快速检测到目的、意义、局限性、现场快

14、速检测的仪器设备和试剂选用原则、相关操作注意事项；质量保证的意义以及结果分析等相关知识。4. 1.4.2标本收集的注意事项，检验中可能出现的干扰因素，包括临床原因、饮食、采血部位等的影响。5. 1.4.3质量保证措施（包括室内质量控制和比对的方法及要求），误差产生的原因及纠正措施。3 .1.4.4仪器比对、质控、保养和故障排除方法。4 .1.4.5病原微生物实验室生物安全管理条例防止传染病交叉污染的要点和实施措施、医疗废物处理办法等相关法律法规。3. 2考核及授权：每次培训完成后进行考核，由医务科审核后统一进行授权，授权有效期为三年。4职责3.1 医务科：负责监督检验科的室内质量控制，负责将授

15、权医生信息维护到员工技术档案中。3.2 护理部：负责提供待培训人员名单，安排检测人员，护士长协助检验科进行设备的规范化操作监管与日常管理，负责将授权人员信息维护到员工技术档案中。3.3 医学装备科：负责对全院POCT设备进行验收、发放和造册管理，负责设备的校准、维护保养和设备更新。负责POCT耗材和试剂的规范采购和供应。4.4检验科：4. 4.1负责起草POCT培训及考核计划。4 .4.2负责POCT设备SOP文件制定及检测结果的比对。5 .4.3负责临床检验人员的技术培训。4. 4.4负责参加国家卫生部或省临床检验中心的室间质评工作。4. 4.5负责对现场快速检测人员的专业技术及专业知识进行检查4.1 各临床科室：负责质控记录及仪器日常使用及日常使用情况记录。5质量控制：4.2 SOP:每台PoCT设备均建立健全相应的标准操作程序文件(SOP)o该文件包括患者准备、标本留取、检验方法