手术风险评估制度围手术期管理制度医务员授权再授权管理办法临床医务制度三甲评审.docx

《手术风险评估制度围手术期管理制度医务员授权再授权管理办法临床医务制度三甲评审.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术风险评估制度围手术期管理制度医务员授权再授权管理办法临床医务制度三甲评审.docx（11页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：手术风险评估制度围手术期管理制度医务人员授权、再授权管理办法类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-037名称手术风险评估制度生效日期今年-O1-O1制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的科学客观地评估患者的基本情况,制定详细、科学的个体化手术方案,使患者得到及时、科学有效的治疗。二适用范围全院手术科室三主要内容1所有手术患者都应在术前进行手术风险评估。2手术医师、麻醉师应根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等，对拟施手术风险与利弊、麻醉分级进行综合评估。3手术医师、麻醉师应按照手术风险评估表内容逐项评

2、估，根据评估的结果与术前讨论确定手术计划和麻醉方式。4手术医师、麻醉师须做好术前告知，告知患者或者其委托人手术可选方案、可能面临的风险，确保患者或委托人知晓并签字确认。5手术风险评估分级N2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。6病人经术前评估后，不宜手术者，应及时与家属沟通，终止手术。本院不具备手术能力时，应征求患者及其委托人意见，请外院专家来院手术或者转院治疗。7手术风险评估表不纳入病历管理，手术风险评估结果应如实记录在术前病程中。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-038名称围手术期管理制度生效日期今年-O1-O1制定单位医务科、护理部修订日期今

3、年-12-21版本第6版-制定目的规范围手术期管理，保证手术安全。二适用范围全院手术科室三主要内容1手术前管理1.1 病情评估：主管医师评估患者病情，了解患者及家属社会、心理状况，必要时请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情，进行体格检查；积极完成各项常规检查及某些特殊检查，尽可得出正确诊断。预判是否需要手术和手术级别，进行初步沟通，完成相关医疗文书书写。1.2 术前讨论：按照术前讨论制度执行。1.3 制订手术治疗计划：13.1主管医师根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划。1.3.2手术治疗计划记录于术前病程记录中，包括：术前诊断、拟施行的手术名称、手术指征、术前准备及注

4、意事项等。14手术审批：按手术分级管理制度执行。1. 5术前谈话：1.1 .1在患者手术前履行知情同意，手术前谈话由经治医师和手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。1.5 .2经治医师和手术者应向患者或其近家属、授权委托人充分说明手术指征、手术的风险及利弊、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材的使用与选择、可能发生的并发症及可供选择的替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。16手术通知：1.6.1择期手术，剖宫产手术需于手术前1天16:00前发送至手术室，其他手术应于上午12：00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室。1.1.2 择期手术按照急症手术通

5、知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务科。1.1.3 特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。1.7 手术部位标识：按照手术及有创操作标识制度执行。1.8 病区护理准备：护理人员应做好患者手术前的健康教育，遵医嘱根据手术计划做好术前准备工作。患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。1.9 麻醉访视及评估：1.9.1 麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者（急症手术除外），了解患者病情及术前准备状况，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行评估，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历

6、中写出麻醉评估意见。1.9.2对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。1. 9.3麻醉医师应为手术患者制订麻醉计划，进行麻醉前各项准备,1.9.4麻醉医师应向患者、近亲属或授权委托人介绍麻醉前病情评估的结果、所选麻醉方案风险及益处、术后镇痛风险及益处、其他可供选择的方案、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署麻醉知情同意书。11O输血及用药准备：1.10.1 估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。1.10.2采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。1.10.3对术中拟用药品有需要作过敏试验的

7、，术前均应按要求在病区做好过敏试验，并根据接入手术室时间和麻醉、手术时间确定在病区用药或是备药。1.11术前交接:按手术病人接送制度执行。2手术中管理2. 1患者入室后准备：2. 11将患者置于手术床上，注意隐私保护，并给予语言鼓励和安慰。2. 1.2检查仪器、设备是否处于工作正常状态，耗材、药品是否齐全，悬挂影像学资料。2 .1.3建立足够静脉通道，连接心电监测，导尿。3 .1.4进行手术安全核查，具体见手术安全核查制度。2. 2手术操作：2.1.1 各级手术医师严格按照授权范围和级别，不得超越权限进行手术，手术室护士长及其他人员有责任进行监督。2. 2.2麻醉实施前、手术开始前和患者离开手

8、术室前，手术医师、麻醉师和护士三方应共同进行手术安全核查，具体见手术安全核查制度。2. 2.3凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗保健技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情，不接打电话。2. 2.4术中疑难或意外情况2. 2.4.1术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务科报告。2. 2.4.2手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次向患者近亲属或授权委托人说明情况征得其同意，重新签署知情同意书后方可继续手术。2. 2.5术中如发生严重意外事故如患者死亡、术中大出血、严重副损伤等，手术医师在积极处理的同时，应立即向

9、科主任和医务科汇报。2. 2.6术中麻醉管理2.2.6.1麻醉医师手术期间应坚守工作岗位，严格按流程进行操作，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术。2.2.6.2麻醉或中深度镇静状态下进行的手术或操作，由麻醉医师负责手术或操作床旁认真观察病情变化，及时发现并处理存在的安全隐患，并将病情及处理情况记录在麻醉记录单。2.2.6.3对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。2.2.6.4手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。2.2.6.5手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。2.2.6.6由手术医师自行实施的局麻手术，术者

10、应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。由助手或护士负责观察患者的病情变化及生命体征，在手术或操作前、后各记录1次，术中每30分钟至少记录1次。2.2.7巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。2.2.8巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士

11、接替巡回。2.2.9术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。2. 2.10术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。2. 2.11手术标本：按手术标本管理制度执行。3手术后管理3. 1手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉后复苏室。患者出麻醉复苏室或手术室后的去向由手术医师决定。术后复苏参照麻醉科相关制度执行。3. 2手术医师术后按病历书写制度完成相关病例书写。3.4术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况尊医嘱监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励

12、患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。3. 5手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。3. 6注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。3. 7术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。3.8术后主管医师应向家属交待手术情况及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。3.9围手术期抗菌药物应用严格

13、按照围手术期抗菌药物临床应用管理制度使用。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-039名称医务人员授权、再授权管理办法生效日期今年-OIT)I制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第5版一制定目的为了加强医院管理，规范医务人员执业行为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执业行为，达到保障医疗安全的目的。二适用范围全院三主要内容1授权组织及范围1.1 医院所有授权，均由授权管理委员会进行授权，履行授权组织的职责及职能；1.2 凡在我院从事临床医疗诊疗工作的所有医师都必须首先获得医院的授权；所有具备操作POCT的护理人员均需授权；1.3 医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院工作的医

14、师必须在其授权范围内从事诊疗工作，超越授权权限进行操作视为严重违规。1.4 在抢救病人生命的紧急情况下可以不受授权权限限制，而且有义务对病人进行必要的抢救，但要在事先或者在事后6小时内向医务科主任或业务副院长报告。2授权内容2.1 医师医疗授权；2.2 手术分级授权；2.3 麻醉分级授权；2.4 医师常规处方权限、抗菌药物处方权限授权；2.5 医师毒麻药品、精神药品、放射治疗性药品、抗肿瘤药物处方权限、临床用血权；药师毒麻药品、精神药品、抗肿瘤药物处方调剂授权；2.6 POCT授权；2.7 医技人员授权；2.8 一般诊疗操作授权、高风险诊疗技术操作授权；3授权流程3.1 本人取得相对应的合法资

15、质及需要授权的基础条件，如手术申请，必须是作为第一助手完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例以上，方具有申请资格。3.2 具有申请资格的人员，填写相对应的申请表单，如医疗处方授权申请审批表（用于常规申请如普通处方、抗菌药物处方、毒麻药品处方、抗生素处方调剂、毒麻药品处方调剂等）。3.3 科室医疗质量与安全管理小组对申请人员的基本情况、执业经历、执业能力进行审核及评价分析，并附意见及签名。3.4 授权管理委员会对申请人员的申请范围进行分析，参考科室医疗质量与安全管理小组意见后，作出最终结论，并转发至医务科。3.5 医务科对授权管理委员会的意见进行反馈,并根据意见出具相应的授权文件或意见。4授权监督与管理4.1 医师授权由授权管理委员会进行管理和监督。发现医师超出授权专业范围或超出授权级别进行诊疗操作时要认真调查，并对越权限操作者依严重度提出批评、书面警告、暂停授权三个月、终止授权等处罚，对造成病人伤害者从严加重处罚。4.2 医师授权的临时调整。如果授权医师的