慢性肾功能不全患者的护理毕业设计个案护理.docx

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1、护理专业毕业设计个案护理题目：慢性肾功能不全患者的护理类另Ij:口产品设计类口工艺设计类(3方案设计类姓名：XX专业：W学号：实习医院：市三医院城空间号：临床带教老师：校内指导老师：日期：20XX.04.10二零一七年制慢性肾功能不全患者的护理一、患者基本情况住院号*姓名林*科室内一科性别男床号35年龄50岁医院岳阳市三医院民族汉职业职员婚姻已婚文化程度初中入院时间：XX.11.39:24记录时间：XX.11.39:24二、简要病情（一）主诉与现病史主诉：颜面浮肿、乏力10余天现病史：患者诉于10天前无明显诱因出现颜面部、双下肢浮肿，感尿急、腰痛，为胀痛性质，无放射痛，恶心感、无明显呕吐，无明

2、显血尿，无腹痛、腹泻，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰；无四肢关节疼痛；无球结膜充血，为求进一步诊治，遂入我院，门诊以“浮肿查因”收入我科。患者此次起病以来，精神、食欲、唾眠欠佳，大便正常，体重无明显下降。既往史:既往有“高血压病史3年，最高时160/10OnUnhg,口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd.否认糖尿病、冠心病，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。等下拿来。无外伤输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无长期外地久居史，否认吸血虫疫水接触史，平时生活起居饮食较规律，无吸烟饮酒及其他特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。婚育史：适龄结婚，育有1子，爱人及子女均体建。家

3、族史：家族中无相关类似病史及特殊遗传病史可询。（-）体格检查T:36.1；P:74次/分；R：20次/分；BP：15070mmhg;发育正常，营养中等，神志面容，急性病容，颜面部浮肿，自主体位，全身皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小形态正常，无畸形，双眼险颜面部无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无脓性分泌物，口唇无发络，口角无歪斜，伸舍居中，咽无充血水肿，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈动脉无充盈，双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双肺触及语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音,双肺呼吸音清，双肺未闻及明显

4、干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点在左侧第5肋间锁骨中线内0.5Cn1处，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，律齐，心音可，无杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，MUrPhys征阴性，双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常，脊柱四肢对称无畸形，活动自如，双下肢中度凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力尚可，双膝反射存在，病理征未引出。（三）辅助检查BR,SR,E4A,1FT,BS,13A心肌酶等正常，UR：蛋白质：2+,隐血：2+,红细胞：8个U1,RFT：BUN：18.5mmo11,CR：1257umo11,ECG

5、：窦性心动过缓，胸片：隔上改变BUS：肝实质回声改变（四）医疗诊断1、慢性肾功能不全（衰竭期）2、高血压病二级高危组三、入院评估（一）入院评估单入院患者护理评估单姓名林*性别：男女年龄50岁科室内一科床号35住院病历号*民族汉职业职员文化程度初中入院诊断慢性肾功能不全入院日期、时间XX.11.39:24患者入院方式：也步行口扶行口轮椅口平车口救护车入院主诉颜面部浮肿、乏力10余天体温36.1脉搏74次/分呼吸20次/分血压156/70unHg体重69Kg身高1.65m意识：也清醒口嗜睡口意识模糊口昏睡昏迷面部表情：3正常口淡漠口痛苦面容口慢性病面容精神状态：良好口抑郁口焦虑口幻觉口妄想口躁动语

6、言沟通：也正常口言语不清口言语困难口失语口普通话口方言既往史：R无口有/药物过敏史：E无口有/过敏的物质：血无口有/口碘酊；口酒精；海鲜；口橡胶；口其他饮酒史：无口偶尔口经常/两/日持续年吸烟史：回无口偶尔经常/支/日持续年是否生活在吸烟环境中：也是口否饮食：血正常口异常/口流质口半流质口禁食口鼻饲嗜好：也无口甜食口咸食口其他营养：也正常口中等口恶液质口腔粘膜：也完整口破损口活动性出血口其他食欲：也正常口增加口减低口厌食口恶心吞咽困难口其它睡眠：也正常难以入睡口多梦易醒口其他辅助睡眠：口无口有药物自理程度：回自理需协助/口进食口洗漱口排泄口完全依赖/口瘫痪畸形口其他活动：也自如口受限/体位：血

7、自动体位强迫体位/口坐位、口半卧位皮肤粘膜：颜色：M正常口苍白口潮红口黄染口发绢弹性：也正常口破裂口红斑口薄如纸口水肿部位：程度：完整性：日完整口皮疹口出血点口破损部位大小排尿：也正常口潴留口失禁口尿频口尿急口少尿口留置导尿管口尿管更换日期排便：正常口便秘天/次、最后一次排便时间口腹泻次/天口失禁造口部位对疾病的认识：口认识血不理解口不能正视口隐瞒照顾者对疾病的认识：口明白也一知半解口不了解口基本了解入院宣教：也已完成口未完成方法：目讲解口示范口视频免费资料口讨论宣教对象：女儿儿子口父亲口母亲口配偶口朋友口患者接受能力：也能接受口不能接受口语言障碍口文化差异口教育水平低口听力障碍XX年11月3

8、9：30分评估人：易声琴/XX（二）护理风险评估量表跌倒风险评估单姓名：林*病室：九床号35住院号：*危险因子（可多选）是否有该危险因子得分最近一年曾有不明原因的跌倒经历有1意识障碍有1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病复视等）0有1活动障碍、肢体偏瘫有3年龄（265岁）有1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）有3头晕、眩晕、体位性低血压0有2服用影响意识或活动的药物：口散瞳剂口镇静安眠剂口降压利尿剂口镇挛抗癫剂口麻醉止痛剂有1住院中有无家人或其他人员陪伴有1总得分：3说明：本表评估得分为0T4分，得分越高，危险性越大，得分越低，危险性越小；选”活动障碍、肢体偏

9、瘫”，“体能虚弱”，条目，得分为3分；先“头晕、眩晕、体位性低血压”得分为2分；“服用影响意识或活动的药物”条目中药物可多选，得分为1分。一、评分要求1、新入院、转科患者24小时内评估，评估得分计入护理记录。2、评估后得总分24分，提示患者存在跌倒/坠床的高度危险，必须给予警示标识或语言警示，告知患者及家属，执行相关防护措施，做好必要的护理记录，同时网报护理部。3、评估得分24分者，评估1次/周，病情变化（意识、肢体活动改变）随即评估。二、防护措施1、悬挂预防跌倒标识，班班交接。2、保持地无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。3、告知并指导患者家属预防跌倒，学会使用床头灯及呼叫器，日常用物

10、放于方便可取之处。4、使用床栏，有必要进行约束等。评估人：易声琴/XX评估时间：XX.11.39：30分压疮危险因素评估表（Braden表）姓名：林*病室：九床号：35住院号：*危险程度：低分数危险因素1分2分3分4分得分总分感觉:对压力导致的不适感觉能力完全受损非常受损轻度受损无受损317潮湿：皮肤潮湿的程度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3活动：身体的活动程序卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走4移动：改变和控制体位的能力完全不动非常受限轻度受限不受限3营养：日常的摄食情况非常困难可能缺乏营养充足营养丰富2摩擦力和剪切力有问题潜在问题无明显问题2（本表参考Braden评估表，总分6-23分，得

11、分越低，发生压疮的危险性越高。W18分是发生压疮危队的临界值，15T8分提示轻度危险，13.14分提示中度危险，1072分提示高度危险，W9分以下提示极度危险。）一、评估要求1、所有新入院、转科患者24小时内评估，评估得分记入护理单。2、要据危险程序不同进行继续评估，并积极采取相应的防护措施。（1）低度危险（15-18分），后续评估一次/周。（2）中度危险（13-14分）后续评估2次/周。（3）高度危险（IOT2分）/极高度危险（W9分）后续评估至少3天评估1次，对于高度以上的危险（12）患者，上报护理部。（4）如已发生压疮（包括入院时带入、住院期间发生），填报“住院患者压疮呈报表”。3、患者

12、发生病情变化后（血管性、神经性改变）2小时内评估：全身麻醉术后患者回病区交接时，责任护士进行评估。二、防护措施1、正确使用预防压疮的器具：软枕头、气枕头、气垫床、水胶体、减压贴等。2、翻身q2h,避免局部受压，填写翻身卡。3、保持床单平整、干燥、无渣屑，保持皮肤清洁与干燥。4、护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽患者。5、加强全身营养。6、给予心理支持及健康指导，告知患者及家属，给予警示标识或语言警示，取得患者及家属的配合。7、严格执行交接班制度，试压疮危险程度做好评估及记录。评估人：易声琴/XX评估时间：XX.11.39：30分四、护理问题PK营养失调：低于机体需要量与限制蛋白质摄入有关P

13、2、知识缺乏与不了解疾病相关知识有关P3、焦虑与疾病难以治愈的恐惧有关P4、体液过多与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留等因素有关P5、活动无耐力与心脏病变、贫血，水、电解质和酸碱平衡有关五、病情观察及护理护理记录单姓名林*科别内一科床号35入院日期XX.I17住院病历号*0期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体温脉搏次/分呼吸次/分If11压HgXX-I1-O39:3036.17420156/70患者因颜面部浮肿，乏力10天入院，完善各项检查，诊断为肾功能不全。予以入院告知，心理护理，嘱患者进饮食，主食以淀粉为主保证热量充足；蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；以

14、增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；低盐、低磷、高钙饮食。卧床休息，保持情绪稳定。15:0036.57020176/100患者血压值已告知医生，遵医嘱予以苯磺酸氨氯地平5mg口服，告知患者不宜外出，改变体位时宜缓慢，以免发生体位性低血压造成跌倒。16:007820152/78血压值已告知医生，予以观察处理，密切观察病情变化。控制摄入量，输液速度宜缓慢，限制水的摄入，以前一天的尿量加500M1为宜。21:0036.37420140/90助病人进食，漱口，大小便及个人卫生。常用药物和用物放在病人易取的地方。保持病人床单位及衣服清洁。11-0401:108820152/82患者诉如厕时仍有乏力不适，已告知医生，嘱其上下床时动作宜缓慢，防止摔伤，遵医嘱予以继续观察。09:0063.47420130/90指导病人穿舒适的内衣。告知病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。如有瘙碎者，可使用止痒水，避免抓破皮肤。15:0036.872