巴氏腺脓肿患者的护理毕业设计个案护理.docx

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1、护理专业毕业设计个案护理题目：巴氏腺脓肿患者的护理类别：口产品设计类口工艺设计类E方案设计类姓名：专业：护理学号：实习医院：XX市二人民医院城空间号：临床带教老师：校内指导老师：日期：二零XX年制一、患者基本情况住院号1300*医院姓名*佳慧科室妇产科床号16性别女医院XX市一人民年龄25岁民族汉职业自由婚姻已婚文化程度大专入院时间:2017.04.1209：4824记录时间：2017.04.1212：二、简要病情（一）主诉与现病史患者诉于两天前自行发现左侧外阴肿块约3X2Cm大小，质硬，表面光滑，活动欠佳，有压痛，无畏寒、发热不适。（二）体格检查T:36.8R：20次/分P：100次/分BP

2、：9560mmHg发育正常，营养中等，中等体型神清，自动体位，查体合作,外阴发育正常，手右侧外阴扪及一3X3Cm大小包块，局部皮温较健侧高，质硬。边界欠清，活动度欠佳，压痛明显。阴道内可见少量白色分泌物，无异味，宫颈轻糜，质中，子宫前位，无压痛，双侧附件未扪及异常。（）辅助检查三大常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、电解质（四）医疗诊断右侧巴氏腺脓肿三、入院评估（一）入院评估单科别：_J3S住院号：1300*床号：_J6姓名:*佳年龄：25性别：男J女入院日期:2017年04月12日09：入院方式：J步行口扶助口轮椅口平车口抱送口其48他民族：_汉宗职业：J无学生工人口农民个体口干部口政教：._退

3、休家庭：口未婚J已婚口离异教育：口无口小学口初中高中中专J大专入院诊断：巴氏腺脓肿体格检查和身体评估T：36r8P：100次/分R：组次/分BP：9560mmHg神志：J清醒口嗜睡口躁动口昏迷口其他表达：J清晰口含糊口失语口方言其他心理：口平静口焦虑J紧张抑郁口恐惧皮肤：J正常口皮疹部位口破损部位黄染口蜘蛛痣肝掌口巩膜黄染口晦暗小便：J正常口浓茶色口肉眼血尿口失禁口潴留口保留尿管大便:J正常口陶土色黑便柏油便口便秘口腹泻口失禁口造口口停止排便导管：J无口输液导管胃管口净化用导管口尿管引流管自理：J完全自理口部分自理口不能自理其他既往病史：，无口有长期用药：J无口有手术史：有J无口既往史家族病史

4、：J无口药物过敏：J无口住院史：第1次住有有院入院健对象：J家属J患者陪护人员宣教人：J环境介绍J医护人员介绍J病房制度口探视制度安全防护J膳食介绍（二）护理风险评估量表压疮危险因素评估量表（Braden量表）姓名：张*孝性别:年龄：R科别：普外一科床位：21住院号:等级量表日期日期日期日期日期10-20评估项目1分2分3分4分评分评分评分评分评分感觉：对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏3潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿4活动度：体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行3可动性：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制3营养

5、：通常的摄食情况恶劣不足适当良好4摩擦力和剪切力有危险有潜在危险无危险2总分19签名XX注：分值623分，最高分23分，最低分6分。得分越低，发生压疮的危险性越高，18分是发生压疮危险的临界值。1518分提示低度危险，1314分提示中度危险，10/2分提示高度危险，9分以下提示极度危险。附：压疮高危人群：如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变1皮肤

6、干燥和过度潮湿（如大小便失禁、出汗、创面渗液）、使用镇痛药等。评估护士：XX评估时间XX年10月组日11:00时日常生活能力评定量表（BaIthe1指数量表）姓名：张*孝性别:男年龄:73科别:普外一科床位：20住院号：*项目完全需部分需极大完全H期独立帮助帮助依赖10-20进食1050一10洗澡50一-5修饰50一一5穿衣1050-10控制大便1050一10控制小便1050一10如厕1050一5床椅转移1510505平地行走15105015上下楼梯1050一10总分70护士签名XX自理能力等级等级划分标准重度依赖总分40分中度依赖总分41-60分轻度依赖总分61-99分无需依赖总分IOO分自

7、理能力分级：评估护士：迎评估时间：XX年12月20日10:05时疼痛评估量表姓名：*佳慧性别：_女_年龄：_25科别：_妇科一床位:16_触号：j1)0*34主要诊断Q7嗓腺脓肿10疼k评估上法：I数字*分法I脸富法H语言猛述法其油无剧痛无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重3疼痛部位：请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。疼痛部位：J手术部位口受伤部位口头部口胸部口腹部口四肢口背部疼痛性质：J隐痛口刺痛口胀痛口刀割样痛口牵涉痛口绞痛口酸痛钝痛口压榨样痛撕裂样痛烧灼样痛疼痛时间：口持续口数小时J阵发口数分钟口偶有口活动时口咳嗽疼痛评分：静息痛：3分活动痛：5分功能活动受限评估：A

8、BC处理措施：口拒绝治疗口体位摆放J卧床休息口冷敷口热敷口理疗口心理护理其他口药物治疗药物配方：镇痛方式：口口服口肌注口静脉输注口镇痛泵J其他镇静评分：并发症：口恶心口呕吐口瘙痒口尿潴留口便秘口低血压口镇静过呼吸抑制其他J无评估护士：XX评估时间：2017年04月14日45时跌倒/坠床危险因素评估量表（MorSe量表）姓名：张*孝性别:夏年龄：生科别：普外一科床位：久_住院号：*评估内容评分评估日期10-201.跌倒/坠床史无00有252.有超过1项医学诊断1项0151项以上153.使用助行器具无/卧床且不能主动转移00使用拐杖/手杖/助行器/轮椅15可以行走但须扶靠家具304.有静脉注射治疗

9、或留置套管针无020rr205.步态正常/卧床且不能主动转移010虚弱无力慢行/跛行10功能受损（残疾或功能障碍）206.认知/意识状态意识正常/量力而行015高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、澹妄15总分（满分）125分60跌倒危险分级：评分0-24分低度危险；25-44分中度危险；N45高度危险。评估护士：迎评估时间：XX年10月20月11:00时四、护理问题1活动无耐力：与术后伤口疼痛有关。2 .焦虑：与疼痛不易缓解、担心疾病预后及对手术的担忧有关。3 .疼痛：与手术切口有关4、知识缺乏：缺乏巴氏腺脓肿的相关知识五、病情观察及护理护理记录单姓名*佳慧科别妇科床号16入院日期2017-4

10、12住院病历号1300*H时生命体征病情观察、签名期问体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg护理措施及效果4-1211:1536.08920113/90患者步行入院，予入院宣教，告知主管医生及护士，介绍病室环境及制度，指导正确留取大小便标本方法，指导患者穿合适大小衣鞋、卧床时立好双侧床栏等防跌倒、防坠床相关知识宣教，患者理解配合。XX/4-1309:3036.28220135/80患者诉右侧外阴仍感疼痛，无畏寒、发热等不适，心肺听诊无异常。拟明日上午在全麻下行左侧巴氏腺脓肿切开引流术，将术中后可能出现的风险，向患者及家属交代后表示理解并签字，现完善术前准备，待手术。XX/10-2210:0036

11、.57719131/83术前准备已完善，针对患者焦虑、恐惧的情绪，给患者介绍手术的大致经过，并予心理护理，平车推入手术室。XX/10-2212:2036.06518116/78患者自诉阴道无流血，伤口轻微疼痛，能耐受，精神、食欲睡眠可，大小便正常。在常规消毒下见右侧巴氏腺伤口无红肿，脓腔内未见明显脓性分泌物，予以抗炎、补液对症治疗。XX/10-2212:4036.37019119/78患者自诉伤口无明显疼痛，无畏寒、发热等不适，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。腹平，无压痛及反跳痛，在常规消毒下换药见右侧巴氏腺伤口无红肿，脓腔内未见明显脓性分泌物，嘱其继续“高锦酸钾”坐浴清洗外阴，保持外阴清洁。XX/10-2214:4036.58020129/79患者自诉伤口无明显疼痛，无畏寒、发热等不适，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。XX/10-2307:0036.5641898/62患者自诉伤口无明显疼痛，无畏寒、发热等不适，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。在常规换药下见右侧巴氏腺伤口无红肿，脓腔未见明显分泌物。根据病情予以今日出院，告知出院注意事项，协助办理出院手续。XX/10-2515:0036.46218116/70患者在家属扶持下能走几步，遵医嘱拔除尿管，嘱其4小时