多重耐药菌医院感染预防与控制措施细菌耐药性监测及预警机制感控分级管理制度.docx
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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录:多重耐药菌医院感染预防与控制措施细菌耐药性监测及预警机制感控分级管理制度一制定目的为了有效预防与控制多重耐药菌的院内感染,特制订本制度。二适用范围全院三主要内容1临床科室严格执行抗菌药物临床应用指导原则,提高感染病例标本的送检率,及时筛查耐药菌,依据药敏结果合理选择抗菌药物治疗方案。2将多重耐药菌纳入危急值管理,规范耐药菌上报流程03加强医务人员手卫生,配备足够的手卫生用品,提高医务人员手卫生依从率。4首选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌患者安置一室,但避免与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制者安置一室。6医务人员严格落实标准预
2、防,必要时加穿隔离衣,根据操作时可能的暴露风险穿戴各种必须的防护用品。7减少转运患者,必须转运时尽可能减少对周围患者和环境的污染;严格探视制度,减少不必要的人员接触。8与患者直接接触的医疗器械如听诊器、血压计、体温计、输液架等专人专用,不能专人专用的医疗器械每次使用后及时消毒。9严格遵守无菌技术操作规程,特别是执行气管插管、深静脉置管、留置尿管等有创操作时,避免污染,减少感染风险。10加强诊疗环境表面、高频接触的医疗器械表面、医务人员办公物品表面还有患者床单元的清洁消毒,必要时增加清洁消毒频次。H多重耐药菌患者产生所有废物均按照医疗废物进行处置与管理12患者出院、转院、或死亡后严格执行床单元的
3、终末消毒。13常见多重耐药菌患者隔离措施:耐甲氧西林/苯嘤西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐药性菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制、减少人员出入严格限制、医护人员相对固定,专人诊疗护理限制、减少人员出入手部卫生遵循WS/T313-2019遵循临/T313-2019遵循WS/T313-2019眼口鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用,用后清洁与灭菌用后应清洁、消毒和
4、/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒,抹布专用,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活用品无特殊处理清洁、消毒后,方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒双层医疗废物袋,防渗漏密闭容器运送,利器放入利器S1防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈,连续两次细菌培养阴性临床症状好转或治愈四参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号,2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012,
5、2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T311-2009,2009年12月1日起实施。4依据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发20115号,2011年1月实施。5依据卫生部关于加强多重耐药菌医院感染防控工作的通知卫办医发2008130号,2008年6月27日。6依据医院感染十项核心制度国卫办医涵2019480号2019年5月18日发布。一制定目的为了加强细菌耐药性监测工作,慎重规范的使用抗菌药物,特制订本制度。二适用范围类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-052名称细菌耐药性监测及预警机制生效日期今年-02-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-O1T)I版本
6、第5版全院三主要内容1依据2023年国卫办医函(2023)76号文,国家卫生健康委员会办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知;以及国卫医研函(2023)198号文关于印发提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项行动指导意见函改进目标如下:a接受抗菌药物治疗的住院患者,抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%b发生医院感染的患者,医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%C接受两个或以上重点药物联用的住院患者,联合使用前病原学送检率应达到100%。2微生物实验室定期分析我院细菌耐药情况,对于检出的主要目标菌及时上报临床科室及院感管理科。同一科室短时间内有耐药菌流行趋势时,按照医院感
7、染暴发报告及处置流程进行处理。3院感管理科每季度向全院医护人员公布本院微生物检测构成及耐药情况,药学部对用药情况进行临床指导:a对于主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物,应及时将预警信息通报本院医务人员。b对于主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物,应慎重经验用药。c对于主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物,应参照药敏结果选用抗菌药物。d对于主要目标菌耐药率超过75%的抗菌药物,应暂停该类抗菌药物的临床应用,根据耐药监测结果,再决定恢复临床应用。4预警机制图解:主要目#J1I耐药率)30%耐药率)4Q耐药率50%耐药率)75%II及时通报全院医务人员慎重经验用药一按药敬结果用药暂停临床应用定期监
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