医疗保险工作管理制度先诊疗后结算工作制度医疗纠纷事故处置制度.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：医疗保险工作管理制度先诊疗后结算”工作制度医疗纠纷、事故处置制度类别全院制度一医疗质量管理编号y1z1g1-1-ioo名称医疗保险工作管理制度生效日期今年-O1-O1制定单位医疗保险办公室修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的为贯彻落实各项医疗保险政策、规定，规范医疗行为，满足参保病人基本医疗需求，确保医保各项工作任务的完成。二适用范围全院三主要内容1医疗保险工作管理制度1.1 认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。杜绝冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。12实行首诊负责制。接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，

2、严禁弄虚作假。13严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁人为分解住院，禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人转作住院处理（降低住院标准），住院病历内容必须规范完整。如发现住院病历中仅有药物医嘱或仅有检验检查医嘱，医保拒付费用。不得诱导参保病人住院、也不得推诿符合住院标准的参保病人住院。1.4严格执行省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录。1.4.1对参保人员就医应选择安全有效、价格合理的医疗服务项目和药品；1.4.2对药品目录备注中规定了限制使用范围的药品，临床上应符合限制使用范围的指征方可予以报销,凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付确因病情需要使用超限药品、自费药品等须事先征得参保人员

3、同意，并在自费项目签字单签字确认。1.5住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。16医保患者出院时只能带与出院诊断相关的口服药，不允许带针剂、检查及治疗项目。出院带药，一般不得超过7日量，最长不超过10日量，出院带药应下医嘱并在出院记录上记载。17门诊慢性病医保患者执行关于调整城镇职工门诊慢性病有关规定的通知（枣人社发201586号）。由专科医生按批准病种按规定限量开药及检查治疗项目，并记录在门诊病历上，一个月累计开药量不得超过一个月实际用量。1.8严格做好审批、告知工作。1.8.1 临床新增诊疗项目及高值耗材等须严格按规定申报纳入医保范畴，经医保处审批同意方可进入医保

4、使用范围，否则，一律自费处理；18.2使用了目录外诊疗项目、高值耗材、超出标准的服务设施及部分自付的项目，均需做好病人告知工作、签署目录外项目知情同意书。1.9根据病历书写基本规范的要求书写病历。客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和致伤原因、部位等，住院24小时内由患方填写外伤原因调查表报医保办011O维护参保病人利益1.10.1多渠道公示医保政策规定、医保支付项目、医院收费项目及标准，并设立医保咨询窗口。1102坚持因病施治，合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益。住院病人需要重

5、复检查的必须有原因分析记录，控制抗菌药物和自费药使用，合理控制医疗费用。1.10.3严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，各种费用记账明细必须与病历医嘱相符合。1.11医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时发布、院内组织培训学习。全体医生应主动通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，自觉遵守医疗保险服务协议，为参保病人提供优质规范的就医服务。2医保工作检查考核制度2.1 根据市基本医疗保险检查考核细则及医保服务协议内容制定本医院考核细则。2.2 医保办负责定期和不定期组织检查考核医保工作。2.3

6、考核方式：日常检查、专项检查、重点项目检查的形式对医保工作进行督查，检查结果报医院质管办，每月在医院uOA系统中反馈，并在科主任例会上讲评，制定改进措施，持续改进工作。2.4 4考核内容：涉及医保管理的医疗服务行为、病历质量、用药诊疗、费用控制、信息管理、审核与结算、慢病门诊业务、医保控制指标等。2.5 5考核结果运用：直接与责任科室、责任人的绩效和评优评先挂钩。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1z1g1-I-IOI名称“先诊疗后结算”工作制度生效日期今年-O1T)I制定单位医疗保险办公室、门诊部修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的进一步深化医药卫生改革，优化服务流程，创新收费管理，构

7、建和谐医患关系，缓解群众“看病难、看病贵”的问题；同时充分体现医保政策的优势和医院的公益性。二适用范围全院三主要内容1 .实施范围凡在我院住院治疗的以下人员实行先诊疗后结算”：1.1 建档立卡贫困户；1. 2参加城镇职工基本医疗保险的职工；2. 3参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民；14非上述情况，但病情严重，需紧急采取医疗救治措施的服务对象。2 .实施流程1 .1入院登记对需住院治疗的参保人员或/和贫困户，接诊医师在入院通知单上应选择医保支付类型,根据医疗保险服务协议的要求城职参保人员住院押金不得超过预计医疗费总额的30%,城乡居民参保人员押金不得超过预计医疗费总额的60-70%、贫困户住院

8、不需缴纳住院押金。参保人员持入院通知单、身份证到住院处办理入院手续，住院处工作人员核实人员身份，按住院通知单上医生书写的预交款数收取住院押金。2 .2住院治疗服务对象持押金条、社会保障卡、身份证到所安排的住院科室办理住院手续，在护士站核实身份、登记医保信息。医保窗口再次核对医保信息并上传到医保中心备案。2.3各科室在服务对象住院期间要加强医患沟通。2.3.1严格控制医疗费用，规范药品、耗材的应用，严格按照医保目录使用药品和耗材。2.3.2规范服务，严格诊疗程序，充分尊重服务对象知情权，严格执行自费药品、自费诊疗项目参保人员（或家属）签字制度和住院费用“一日清单制度。2. 3.3出院前将总费用和

9、自付费用告知服务对象，让服务对象做好准备，便于出院时结算。3出院结算3. 1参保人员出院时持住院押金条、出院小结、出院通知书到医保窗口办理医保结算。4. 2参保人员和贫困户只需支付个人自付费用即可出院.3 .3基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险支付的费用由医院垫付，减轻患者经济压力。4 .实施要求对“先诊疗后结算”服务的患者按以上规定办理，实施过程中，及时总结经验，查找问题和不足，完善政策与措施，以保障此项工作的顺利开展。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-102名称医疗纠纷、事故处置制度生效日期今年-O1-O1制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的

10、规范医疗纠纷和事故的处置行为，通过奖惩手段，增强风险防范意识，减少医疗纠纷和医疗事故的发生，保障医疗保健安全。二适用范围全院三主要内容1定义4.1 医疗纠纷是指患者或其家属与医疗机构之间，因对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因，存在认识上的分歧，患者或其家属要求追究造成不良后果的责任或人身损害赔偿而导致的争执。4.2 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2医疗事故分级根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：2.1一级医疗事故2.2二级医疗事故2.3三级医疗事故2.4四级医疗事故造

11、成患者死亡、重度残疾的；造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗事故在未被医学会认定之前，通称为医疗纠纷或医疗争议。3医疗纠纷处理部门及职责：1. 1医务科：为全院处理医疗纠纷（事故）的主管、指导、协调部门，并直接负责处理复杂、重大的医疗纠纷的调查、核实、调解、谈判和处理工作。并且主管和协调医疗纠纷鉴定、尸检、诉讼等工作。直接介入处理案件复杂、医患矛盾激烈的医疗纠纷，其他任何科室、任何人无解释的权利和义务。2. 2客户服务部:负责接待病人及其家属等有关人员的对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等提

12、出的意见或建议。3. 3责任科室：一般医疗纠纷（重大、复杂的医疗纠纷除外）原则上归属各部门处理。病区各科室医疗纠纷由其科主任负责处理，门诊各科室医疗纠纷由门诊部负责处理，急诊科由其科主任负责处理，由药品引起的医疗纠纷由药剂科主任负责处理，由医疗设备、医用材料引起的纠纷由设备科科长负责处理，收费引起的医疗纠纷由财务科科长负责处理，由后勤保障引起的医疗纠纷由后勤服务部主任负责处理。涉及多部门的医疗纠纷由医务科牵头协调各部门共同处理。4. 4安全保卫科：负责维护医院正常医疗秩序，制止和平息暴力事件，保证当事科室的医务人员的安全，并配合医务科、责任科室积极创造医患谈判的条件，以便医务科尽快、有效介入解

13、决纠纷。调查患方闹事人员的信息资料，如住址、工作单位等信息；必要时，配合公安机关强行移走占据诊疗场所的横幅、花圈、尸体等。5. 5事业发展部：做好录像、照片等影像资料的留存，配合警方进行现场调查取证。4医疗纠纷处理程序4.1发生医疗纠纷，当事医护人员应立即向主管上级医师、护士长、科室主任汇报。4. 2科主任对本科发生的医疗纠纷负全责，在接到报告时，应及时到场处理。由诊疗问题或服务态度所致的一般医疗纠纷，必须尽快组织完成初步调查工作，并对科室是否存在医疗缺陷作出初步评估，针对患者和家属的异议做好解释、疏导工作，力争在科室范围内化解医疗纠纷。4. 3发生医疗纠纷后，医护人员应立即采取措施尽力减轻损

14、害后果。4. 4科室化解纠纷有困难的，要书面上报事件经过及科室初步处理意见，由医务科协助解决。4 .5由医务科会同科室主任共同查找纠纷原因，必要时组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医师。5 .6如患者需转科治疗，医务科协调，各科室必须配合。4. 7科室主任与医务科共同指定接待患者家属的人员，由专人解释病情。4. 8医疗纠纷发生后，当事科室应指派专人保管相关病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。严防患方抢夺、毁坏或窃取病历。4. 9患方权利人要求复印或封存病历的，科室主任或护士长应上报医务科，按有关规定给予办理。复印或封存病历时，医患双方必须共同在场，并注明封存日期和签名。被封

15、存病历由医务科负责保存。1.1 10疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，由药学部同医务科协同，召集医患双方当事人共同到场，立即对实物进行封存，实物由医务科指定相关部门保管。4.11 对有争议的患者死亡，科室主任和主管医师要履行尸检告知义务，申明尸检的必要性，签署同意尸检或拒绝尸检知情同意书。对拒绝尸检又拒不签字的，应在病历中记载清楚，同时要向医务科或院总值班汇报。4.12 遇家属或患者情绪激动、不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，应立即报告安全保卫科到场处置，如情况紧急可直接拨打110报警C4.13 医疗纠纷进入正常调解处理程序后，当事科室应全力配合医务科完成调查取证、性质评估、沟通磋商、签订协议等相关工作。4.14 经多次协商或反复调解仍未达成共识的医疗纠纷，应正确引导患方进入鉴定或诉讼程序，当事科室要提前准备举证材料和证据，并指定专人到场陈述或抗辩。6. 15医疗纠纷终结后，医务科应将所有相关资料集结成册，建档立案，存档保存。5医疗纠纷的责任认定7. 1全部责任有下列情形之一造成纠纷（事故）的，当事人负全部责任：